判例速報

Medsafe会員各位


 今回は，前立腺肥大症の治療のために経尿道的前立腺切除術を受
けるため入院したＡが退院する際に本来交付されるべき薬である
「グリチロン」ではなく「グリミクロン」が交付され，グリミクロ
ンを服用後，低血糖性昏睡となり，被告病院に入院し，退院後，会
社で転倒して被告病院に再度入院した後，更に病院内で転倒し被告
病院において死亡したことにつき，Ａの相続人である原告らが損害
賠償請求した事案です。

■年月日・裁判所
H18.1.26 名古屋地方裁判所 平成１４年（ワ）第５６０３号 損害
賠償請求事件

■当事者

・原告Ｄ及び原告Ｃは，Ａ及びＥ（平成１６年死亡）夫婦の実子。
原告Ｆは，原告Ｃの実子であるが，平成５年，Ａ及びＥの養子となっ
た。原告Ｄ・Ｃ・Ｆはそれぞれ，ＥとともにＡを相続し，更にＥを
相続した。

・被告は，Ｂ病院を開設。


■診療経過

・Ａは，平成１０年１１月１２日から，前立腺肥大症の治療のため
被告病院に入院。１１月１９日に手術施行。１２月２日，被告病院
を退院。

・その際，被告病院担当医師は，Ａに対し，前立腺肥大症に対する
治療薬である「グリチロン」を投薬する必要があるとして，処方箋
に「グリチロン」と記載したところ，薬剤師は，誤って糖尿病の治
療薬である血糖降下剤の「グリミクロン」を交付した。

・Ａは，１２月５日午後６時４５分，意識障害のため救急車で被告
病院救急外来に搬送され，同病院を受診した。Ａは，血液検査の結
果，低血糖性昏睡であると診断された。Ｇ医師はＥから，Ａには脳
卒中，心筋梗塞，狭心症及び糖尿病はなく，降圧剤は飲んでいるが，
糖尿の薬は飲んでいないことを聴取した。Ａの服用している薬につ
いては持参していないということでＧ医師は確認することができな
かった。同日，Ｇ医師は，Ａの頭部ＣＴ及び心電図の検査を施行し
たが，明らかな異常を認めず，バイタルサインも一貫して安定して
いた。５０％ブドウ糖液を静脈注射及び点滴したところ，Ａの状態
は改善した。Ｇ医師がＡに対し，家に帰れるか尋ねると，Ａは帰れ
ますと言ったが，その時点でＡの足取りはややよろけていた。同日
の時点では，Ａが低血糖性昏睡となった原因は判明せず，Ｇ医師は，
低血糖の原因が不明であるから月曜日に内分泌内科を必ず受診する
よう指示した。

・１２月６日午前１１時，再び低血糖性昏睡により救急車で被告病
院に搬送され，そのまま被告病院に入院した。入院後，上記のとお
り，グリチロンを交付すべきところ，実際にはグリミクロンが交付
されていたことが判明した。

・１２月７日，Ｈ医師は，「意識ｌｅｖｅｌが不可逆的なものになっ
てしまう可能性大」と診療録に記載し，同日，Ｉ医師も，「約５日
間の低血糖状態が持続していたと考えられ，脳細胞の不可逆的な障
害が起きている可能性あり」と診療録に記載した。

・被告病院医師は，平成１０年１２月８日，原告Ｃに対し，「１２
月２日から同月６日まで遷延性低血糖があり，期間が長くグリミク
ロンの作用も強力であった可能性がある。今後少しずつ意識レベル
は改善していくと思われるが，最悪の場合，前と同じレベルまで戻
らない可能性はある。何らかの後遺症の残る可能性がある。」旨説
明した。同日の脳のＣＴの結果，脳溝は，軽度から中等度開大して
いた。また，同日のＭＲＩの結果，年齢相応程度の萎縮と軽度の小
梗塞巣を認めるのみで，低血糖によって生じ得る皮質，海馬，大脳
基底核の信号変化は認められなかった。同月９日の脳波検査でも，
基礎波は１０Ｈｚ，４０−５０μｖと良好で，全般性の徐波，三相
波，棘波等を含む低血糖の悪影響としての異常所見は認められなかっ
た。長谷川式簡易知能スケールでＡを検査したところ，同月９日は
３０点満点中６点，同月１８日は２２点，同月２２日には１９点
（長谷川式簡易知能スケールでは，１９点以下が痴呆，２４〜２０
点が境界）。

・平成１１年１月１１日退院。

・２月９日，Ａは被告病院の神経内科を受診した。Ａの主訴は，書
字がスムーズにできないこと及び，着衣動作が鈍くなったことであっ
た。実際にＡは誤投薬前と同程度には文字が書けなくなっており，
左手の振りが少し少なかった。その際診療に当たったＴ医師は，左
上肢の振戦について老年性振戦と診断し，また，着衣動作などの動
作緩慢があること及び左上肢に軽微な歯車様固縮が認められたこと
から，パーキンソニズムと診断した。

・平成１２年１１月１６日，Ａは，会社の階段で転倒し受傷したと
して，被告病院救急外来に搬送され入院し，頭部，顔面部打撲挫創，
上口唇切創及び右手擦過と診断された。検査所見では，頭部単純Ｘ
線には異常なく，頭部ＣＴによれば，上顎洞付近の出血と骨折が見
られた。当日の看護記録には，「夜間トイレ等覚醒時１人で動かれ
る可能性あり。転倒や，末梢抜去おこらないよう頻回な訪室心がけ，
注意していく。」との記載がされた。

・１１月１７日午前０時，Ａからナースコールがあり，看護師が訪
室したところ，Ａはベッドの足下側にたたずんでおり，点滴本体か
らルートが抜けていた。Ａは「トイレに行こうと思ってベッドから
降りた。その後でナースコールを押した。ご迷惑をおかけしました。」
と言った。看護師は，再度，トイレに行きたい等ベッドから動きた
いときは体を起こす前にナースコールを押すように説明した。Ａは
「転倒など何もなかった。」旨話した。

・１１月１８日午前６時に至るまでの深夜帯に，Ａから３回ナース
コールがあり，その際，看護師は，ラジオを消してほしいと言われ
たが，実際にはラジオのスイッチは入っていなかったり，また，テ
レビのリモコンがない，尿器を片づけてほしいとも言われたが，実
際には尿器内には何も入っていなかった。さらに，一人でトイレに
行った様子で，閉まっていたトイレのドアが開いていたので，Ａに
問うと「行っていない。」と答えた。

・１１月２０日，抜糸が終了したら退院の予定となった。Ａは自力
で起き上がることができない様子であった。看護師は，一人での歩
行はまだふらつきがあるため，起き上がるときはナースコールをす
るよう説明した。また，Ａは高血圧及び振戦と診断された。

・１１月２２日午前０時ころ，看護師がＡの病室を訪れると，出血
汚染が，病室のベッドサイド及び床並びに包布寝衣にあり，更に鼻
腔，両手先及び右前腕にも見られた。ソファーの上には血液のつい
たタオルがあった。看護師がＡに聞くと「転んではいない。転んだ
ようなもの。頭は打っていない。」と答えた。この当時，Ａには，
多少痴呆の症状もみられた。

・１１月２３日午後１１時，看護師が訪室するとＡが壁にもたれて
床に座っており，左後頭部からの出血が見られ，左頚頂部に３５ｍ
ｍほどの挫滅創があり，骨膜に達していた。床には２００ｍｌ近い
血液があった。Ａは，「トイレに行こうと思って。どこを打ったの
か分からない。痛みとか吐き気はない。」と言った。頭部ＣＴ所見
では，両側の硬膜下水腫が存在し，１１月１７日と比べ増加してお
り，薄いくも膜下出血の疑われる箇所もあった。１１月２４日午前
１時５分，看護師が訪室すると，Ａは覚醒した。看護師の問いに対
し返答があった。看護師は，Ａに対し，起き上がるときはナースコー
ルを押すよう説明し，枕元にナースコールを置いた。

・午前１時２０分，介護員からナースコールがあり，看護師が訪室
するとベッド柵がおりており，Ａがベッドサイドで床に倒れていた。
床灯台に血液が少量付着していた。Ａは「飴が取りたかった。」と
話した。

・同日，担当医師から原告Ｃに対し，ＣＴ上は硬膜下水腫が増加し
てきており，これについては１１月１６日の転倒が原因と思われる
こと，１６日，１７日，２３日と徐々に硬膜下水腫が増加してきて
いること及び今後慢性硬膜下血腫に移行することもあるが，現在は
様子を見るしかないことを説明した。また，頭蓋Ｘ線で骨折と思わ
れる所見があったが，Ｊ医師は，今すぐ何かするという必要はなく
様子を見るしかないこと，後頭部の傷が治るのに一週間かかるとし
てそれまで入院を延長することが決まったこと及び転倒などの事故
のないように注意しつつ，離床をすすめる必要があるので，来週か
らリハビリを依頼することを説明した。

・午後４時，看護師は，排泄希望時は必ずナースコールするよう説
明し，ナースコールについて説明したがＡは返答のみで押す様子は
なかった。午後５時４０分，Ａがベッドの柵を倒す動作をしていた。
Ａから，トイレに行くときはどうしたらいいのだろう，と聞かれ，
看護師はナースコールについて説明し，Ａは納得したが，ベッド柵
をおろす動作を繰り返した。

・１１月２６日午前９時３０分，Ａから徘徊コールがあり，看護師
が訪室するとベッドの抑制がはずれており，柵も下がっていた。Ａ
は床に正座し前頭部から倒れていて，鼻出血がみられた。午前９時
４０分の回診時には止血されていた。このまま様子を見ることとなっ
た。Ａは，「飴を取ろうと思った。私が勝手にやりました。すみま
せん。」と話した。その後，Ａを詰所へ移動させた。

・１１月２８日，頭部ＣＴの所見から，硬膜下水腫の状態であり，
手術適応はないとＪ医師は判断した。左前頭葉基底部に一部吸収の
高めの所があるのでＭＲＩ検査を行うことになり，その結果脳溝内
にわずかにくも膜下出血を思わせるところがあった。夕方，Ａの酸
素飽和度が低下したので，酸素吸入を経鼻で２リットル行ったが酸
素飽和度が上昇しなかった。ＡはＩＣＵ（集中治療室）に収容され
た。この時点で，胸部レントゲン上は明らかな肺炎像はなかったが，
左肋骨に骨折があった。この骨折については，入院時の胸部レント
ゲンでは見られないものであった。聴診上は呼気，吸気両時期にわ
たる湿性ラ音があったところ，のどの奥の痰を吸っても改善しなかっ
た。

・１２月１日，呼吸音は左側で減弱していた。検査の結果，１１月
２８日のＡの咽頭液よりＭＲＳＡの陽性反応があった。ただ，肺炎
の原因がＭＲＳＡかどうかは不明であった。

・１２月２日，熱が上昇したが意識はしっかりしていた。腹部膨満
が見られた。抗生剤はメロペンに加え，バンコマイシンの投与も開
始した。

・１２月４日，意識は傾眠傾向であった。被告病院は，当時の意識
低下は低ナトリウムが直接の原因ではないと認識していた。治療の
方針として，(1)脳病変に関して，硬膜下水腫，一部脳挫傷が意識
障害の原因と考えられるが手術の適応はないので，週１回のＣＴで
経過観察するとされ，(2)肺炎に関しては，痰多量で，ＭＲＳＡ及
び肺炎桿菌が陽性反応を示していたので，バンコマイシン，メロペ
ンの投薬を続行した。

・１２月５日，Ａは名を呼ぶとやっと開眼した。頭部ＣＴにより硬
膜下水腫はやや増加しているのが認められた。Ｋ医師は，Ｊ医師及
びＬ医師立会いの下，原告Ｃに対し，転倒による硬膜下水腫がある
が現在手術適応がなく，保存的に見ていく方針であり，肺炎などの
内科的管理が必要と説明した。

・１２月１２日，熱が上昇した。痰は，白色から黄色になり頻回吸
引された。頭部ＣＴ画像所見は変わらなかった。胸部レントゲン画
像によれば，肺の影は拡大はないがよりはっきりしてきていた。

・１２月１８日，痰が増量しており，肺炎が悪化していた。Ｋ医師
は，電話で原告Ｃに対し，肺炎が悪化したこと，肝臓内に病変があ
り，癌や膿瘍の可能性もあること等を説明した。

・１２月２５日，Ｋ医師から，原告Ｃに対し，肺炎が重症化してお
り危篤状態で，呼吸状態がかなり悪く，昼にはそのストレスのため
重症の不整脈が一過性に出現しており急変する可能性があるとの説
明がされた。右胸水を５００cc採取された。

・１２月２６日，Ｋ医師から原告Ｃに対し，肺炎から全身状態が更
に悪化しており，肝臓，腎臓の障害が出現していて，急変する可能
性があるとの説明がなされた。

・平成１３年１月９日，痰が多く，状態はよくなかった。気管切開
がされた。

・１月３０日，尿量を維持できず，腎機能障害が進行していた。

・２月６日，Ｋ医師は，原告Ｃに，Ａの腎不全が進行し尿毒症状態
でピクつきが起こっており，数日以内に急変する危険性がある旨説
明。

・２月９日午後１時２３分，Ａは，肺炎を直接の原因として被告病
院において死亡。

■ 処方すべき薬の誤り（過失(1)）について

「被告は，過失(1)について明らかに争わないところ，過失(1)は，
Ａにつき，前立腺肥大症の治療のため「グリチロン」を服用させる
必要があると判断した医師がその旨を処方箋に記載したにもかかわ
らず，薬剤師が誤って血糖降下剤である「グリミクロン」を交付し
たというものである。これは，処方箋に記載された薬剤名をきちん
と確認すれば容易に避けることのできたものということができる。
当該薬剤師は，薬剤師に求められる最も初歩的な注意義務に違反し
たものであって，注意義務違反の程度は大きいというべきである」


■ 原因究明義務違反（過失(2)）について

「・・・一般的には低血糖の原因が不明である症例においても，原
因精査と再発防止のために入院させることが必要であるとされてい
る。この医学的知見に照らすと，Ｇ医師が，低血糖の原因が不明で
あるにもかかわらず，Ａを帰宅させたことについては，慎重さを欠
いた面があったと解される」

「しかし，Ａが被告病院の救急外来に搬送されたのは，土曜日の午
後６時４５分であり，搬送された後，同人は，上記のとおり，心電
図及び頭部ＣＴの各検査を受けたが明らかな異常が認められず，ブ
ドウ糖液の静脈注射等を受けるなどした後，午後８時４５分ころに
は症状が相当程度改善して，自力で歩行することができるようになっ
たというのである。これに，Ａを帰宅させるに際し，同人及びＥに
対して上記のとおりの説明をしていることを考え併せると，Ｇ医師
が，Ａを入院させて低血糖の原因を精査すべき注意義務に違反した
とまで解するのは困難であるというべき」

■ 付添看護義務違反（過失(3)）について

「・・・Ａは，平成１２年１１月１６日（以下，３項においては，
平成１２年については月日のみで表示する。）に被告病院に入院し
た後，(ａ)１１月２２日午前０時前，(ｂ)１１月２３日午後１１時
前，(ｃ)１１月２４日午前１時２０分ころ及び(ｄ)１１月２６日午
前９時３０分前と，短期間の間に続けて転倒事故（以下，上記の被
告病院内における転倒事故を「本件転倒事故」という。）を起こし
ており，上記(ａ)の際には病室のベッドサイド及び床並びに包布寝
衣に出血汚染が見られ，本人の鼻腔，両手先及び右前腕にも血が見
られ，(ｂ)の際には左後頭部から出血し，左頚頂部に３５ｍｍほど
の挫滅創を負い，それが骨膜に達しており，(ｄ)の際にも鼻出血が
見られたというのである」

「被告は，本件転倒事故について，被告病院においては，家族によ
る付添い及び患者負担による付添看護はいずれも原則として禁止し
ており，Ａに対しては排泄希望時にはナースコールをすることを繰
り返して指導し，更に午後５時から翌朝午前９時まで介護員を交代
で配置し，頻繁にＡのもとに訪室させるように指示していたのであ
るから被告病院の措置に過失は存せず，むしろ，上記の指導に従わ
ないでナースコールをしなかったＡに過失が存する旨主張する。確
かに，・・・看護師がＡに対し，排泄をする場合はナースコールを
するように繰り返して指導していたことが認められ，また，被告病
院では，平成１２年１１月ころ，Ａの入院していた病棟においては，
午後５時から午前９時までの間，介護員一人が勤務し，(ａ)不穏患
者の監視，話相手，(ｂ)ナースコールに対応して看護師に要件を連
絡するなどの業務についていたことが認められ，また，患者の負担
による付添看護は禁止し，家族などによる付添いも原則禁止とする
方針を採っていたことが認められる」

「被告病院においては・・・，患者の負担による付添看護は禁止し，
家族などによる付添いも原則禁止する方針を採っていたことが認め
られるが，(ａ)病状などにより，家族などが側にいないと精神的不
安定の状態に陥り，療養の妨げになることが考えられる場合，(ｂ)
病状が極めて重く，かつ，患者家族から付添いの許可を求められた
場合などにおいて，医師の許可を得て，患者の負担によらない付添
いを認めることがあるとし，こうした付添看護に対する基本的な考
え方と並んで，夜間の看護体制の検討も併せて十分に行い，昼夜を
問わず，どうしても補助者が要る場合は，被告病院として補助者の
確保をすることにしている。こうした方針を立てていた被告病院に
おいて，原告Ｃの上記の希望を拒絶しつつ，Ａが４回も転倒する事
態を招いたのは，看護体制の検討を十分に行っていなかったことを
示すものといわざるを得ない」

「・・・看護師は，Ａに対しナースコールをするように何度も指導
していたことが認められるが，上記のＡの状況，それに対する医師
及び看護師の認識に照らして検討すると，被告病院の医師及び看護
師は，ナースコールをするように指導しても，これに従わない，又
は従うことのできない理由について十分に探索した上で本件転倒事
故を防止するよう的確に対処すべきであったというべきである。そ
して，Ａの入院している病棟に夜間，介護員が勤務していたとして
も，一人の介護員が病棟全体を担当しているのであって，当時のＡ
の状況に照らすと，これをもって適切な措置が採られていたものと
いうことはできない。上記の経過に照らすと，被告病院はＡについ
て付添看護の措置を講ずべきであったと解するのが相当である。そ
れにもかかわらず，この措置を講ずることなく，本件転倒事故を生
起させた被告病院の医師及び看護師の責任は大きい」

「被告は，ナースコールをするように指導した以上，それに従わな
かったＡに過失がある旨主張するが，上記に検討したところによれ
ば，到底採用することはできない」

■ 因果関係

「上記のとおり，本件においては，被告病院には過失(1)及び同(3)
が認められる。過失(3)と本件転倒事故との間に因果関係が存する
ことは明らかであるというべきところ，原告は，過失(1)とＡがそ
の後に転倒したことについても因果関係が存する旨主張するので，
この点について検討する」

「・・・低血糖症によって運動障害が残ることはまれであると解さ
れるところ，Ａについても，平成１１年１月１１日に被告病院を退
院したころには，相当程度回復しており，同年３月ないし４月ころ
からは会社に出勤するようになり，平成１２年１１月１６日の転倒
に至るまでの間，自宅又は会社において上記のような転倒を起こす
おそれがあったことをうかがうことはできないのである。したがっ
て，過失(1)によって生じた低血糖症によって平成１２年１１月１
６日の転倒及びその後の入院中における本件転倒事故が発生した高
度の蓋然性があるものと認めることはできない」

「・・・Ａが最後に転倒したのは平成１２年１１月２６日であると
ころ，肺炎に罹患したのは，上記のとおり，同月３０日ころである
が，同日，Ｊ医師は，気管内挿管を行い，痰を十分吸引しつつ肺を
ふくらませる治療をしたところ，肺の動きは急速に改善したことか
ら，肺炎はひどくはなく，痰が詰まっていたのであろうと診断して
いる。また，１２月１日にＡの状況について，(1)誤嚥性肺炎，(2)
頭部打撲後の硬膜下水腫，(3)軽度意識レベルの低下，(4)循環不全，
(5)長期のベッド安静による全身衰弱，(6)貧血，(7)低たんぱく血
症，(8)低ナトリウム血症，(9)ＭＲＳＡ保菌者の９点にわたる問題
点が検討されている。その結果，(1)については，少量の酸素の経
鼻投与でコントロールできている，(2)については，入院後，徐々
に硬膜下腔は拡大してきているが，これが入院前の転倒によるもの
か，入院後の転倒によるものかは不明である，右側の少量のくも膜
下出血は入院後の転倒によるものではないかと考えられるが，これ
が意識低下の原因かどうかは不明である，(3)について，軽度意識
レベルの低下が硬膜下水腫によるものか，低ナトリウム血症による
ものか，その他の原因によるものか不明であるとされている」

「そして，Ａは，平成１２年１２月末ころから症状が悪化している
とはいえ，死亡したのは平成１３年２月９日であって，本件転倒事
故から２か月以上経っている」

「上記に検討したところを総合すると，本件転倒事故により死亡し
たとの高度の蓋然性を認めることは困難であるといわざるを得ない。
しかしながら，本件転倒事故がなければ，肺炎に罹患することなく
早期に被告病院を退院することができたか，又は肺炎の症状が死因
になる程度まで重いものとはならなかった相当程度の可能性はある
ものと解される。そうすると，被告病院に過失(3)がなかったなら
ば，Ａはその死亡した平成１３年２月９日の時点にはなお生存して
いた相当程度の可能性が認められるというべき」

■損害額
・慰謝料　６００万円

被告病院がＡに対して過失(1)（しかも初歩的なミスである）及び
過失(3)の２回にわたる過失による不法行為をしたことなどを勘案
してＡの被った精神的損害に対する慰謝料としては６００万円が相
当。

・弁護士費用
本件不法行為と相当因果関係にある弁護士費用は，６０万円が相当。


■判決主文

１　被告は，原告らに対し，それぞれ２２０万円及びこれらに対す
る平成１３年２月９日から支払済みに至るまで年５分の割合による
金員を支払え。

２　原告らのその余の請求を棄却する。

＜以下略＞