判例速報

Medsafe会員各位


　今回は，冠状動脈バイパス手術を受けた患者が術後に腸管え死
となって死亡した場合において，担当医師に，患者に腸管え死が
発生している可能性が高いと診断し，直ちに開腹手術を実施すべ
き注意義務を怠った過失があるとされた最高裁判決です。

　本事件については，「医師の術後の管理に過失がなければ，患
者がその死亡の時点においてなお生存していた相当程度の可能性
があったことまではうかがわれるものの，死亡との因果関係があっ
たと認め得るか否かは微妙であることなどから，更に審理を尽く
させるため，原審に差し戻すこととされたものと考えられる」
（判例タイムズ1210号68頁）とされており，「本判決は，目新し
い判断をするものではなく，裁判所の鑑定の結果に沿ってオーソ
ドックスな判断を示すものにすぎないが，一般論を重視する鑑定
意見が無力なものであること，患者の具体的な状況を踏まえて過
失の有無を判断することが重要であることを示唆するとともに，
術後の管理における医師の裁量の限界を示すもの」（同誌同頁）
として，事例的な意義を有する判例であると解されています。

■年月日・裁判所

H18.4.18 最高裁第三小法廷判決　最高裁平成１６年（受）第１１４７号

■診療経過（原審が確定した事実関係）

(1)Ａは，その冠状動脈に狭さくが認められたことから，平成３年
２月２２日（以下，日のみ記載するときは，いずれも平成３年２
月である。）午前１１時５５分から午後６時３０分まで，Ｃ病院
において本件手術を受けた。Ｂ院長から依頼を受けたＥ佐賀医科
大学教授が執刀し，Ｃ病院のＤ医師及びＦ医師が助手を務めた。
本件手術には６時間３５分を要したが，３本の冠状動脈のバイパ
ス手術としては平均的な時間であった。術後の血圧，脈拍等のバ
イタルサインは落ち着いており，出血量も少なく，良好な経過を
たどっていた。Ａは，同日午後７時１５分，半覚せいの状態で手
術室から集中治療室に搬入され，２３日午前６時ころ覚せいし，
特に異常もなく順調に経過した。

(2)血液ガス分析の結果におけるＢＥ（塩基過剰）値のマイナス側
への逸脱は，アシドーシス（酸血症）を示すものであり，マイナ
ス２．５くらいまでは許容値であるが，マイナス５以上は高度の
アシドーシスを示すものといえるところ，２３日午後３時までの
ＢＥ値は，マイナス０．２からプラス５．２までの間であった。

(3)Ａは，２３日夕刻，腹痛を訴えたが，腹部所見では筋性防御は
なく，腹部膨満は中等度であった。Ｄ医師は，この腹痛につき，
人工呼吸器抜去後の痛みの訴えの程度としては，通常よりも強い
という印象を持った。Ａは，午後８時ころ，鎮痛座薬インダシン
５０mgの投与を受けた。Ａは，午後１０時ころ，深緑色有形便中
等量を排せつしたが，潜血の量は多かった。そのころ，Ａの下腹
部痛は少し和らいでいたが，胃痛があった。午後６時から午後１
０時までのＢＥ値は，マイナス０．４からプラス２．４までの間
であった。血液検査によれば，白血球数が１万５０００個/μl 前
後と多く，また，じん機能の状況を示す尿素窒素が２７mg/dl，ク
レアチニンが１．９mg/dlと高めであった。

(4)Ａは，２４日午前０時ころから頻繁に腹痛を訴えるようになり，
「何で。何で。」，「助けてどうしようもない。」，「きつい，
きつい。」等と訴えた。Ｄ医師は，精神的不安によるところが大
きいと考え，抗不安薬アタラックスＰを筋肉注射した。Ａは，午
前２時ころ，胃痛を訴え，しん吟を持続させており，また，午前
２時３０分ころにも，胃痛，腹痛を訴え，鎮痛剤ボルタレン座薬
５０mgが投与された。ＢＥ値は午前０時がマイナス４．８，午前
２時４６分がマイナス１１．３であり，高度のアシドーシスを示
していた。Ｄ医師は，アシドーシスの原因として急性じん不全，
腸管え死を考えたが，よく分からず，様子を見ることとした。そ
の後も腹痛が持続したことから，午前３時５０分，より強力な鎮
痛剤ペンタジン１５mgが投与された。午前４時３０分の血液検査
によれば，白血球数が１万７２００個/μl と多かった。早朝から
Ａの腹痛の訴えが強くなったことから，付き添っていた上告人ら
は，Ｄ医師らに対し，腹痛について適切な治療をするよう強く要
請した。午前５時ころ，抗不安薬セルシンが投与され，Ａは，傾
眠傾向となったが，午前６時ころから７時ころまでの間，マスク
を外す動作を繰り返し，つじつまの合わないことを話し，また，
午前７時３０分ころにも腹痛を訴えた。ＢＥ値は午前５時３０分
がマイナス１６．６，午前６時３０分がマイナス１５．２，午前
７時３０分がマイナス１６．０であり，いずれも高度のアシドー
シスを示すものであった。これを補正するために，メイロンが午
前５時３０分に８０ml，午前６時３０分に５０ml，午前７時３０
分に１００ml投与されたが，改善されなかった。血液検査によれ
ば，白血球数が１万６６００個/μl と多く，肝機能の状況を示す
ＧＯＴ，ＧＰＴがいずれも１０００IU/l以上と非常に高く，また，
尿素窒素が４４mg/dl，クレアチニンが２．８mg/dlと高かった。

(5)Ｄ医師は，２４日午前８時までの間に，アシドーシス，肝機能
障害，じん機能障害が認められたので，腸閉そくと判断した。そ
して，腸閉そくの原因は，上腸間膜動脈血栓症，虚血性腸炎，麻
ひ性腸閉そくと想定し，腸閉そくの治療を行うべきであると判断
し，循環血しょう量を増やすとともに，腸管のぜん動こう進薬を
使用して，腸のぜん動を促す治療を行った。また，常に試験開腹
を考えておくべきであると判断した。午前８時ころ撮影のレント
ゲン写真によれば，腸閉そく像が認められ，ガスが多い状態であっ
た。午前８時ころから９時ころまでの間，意思疎通はなく，腸管
ぜん動音はなかった。午前９時ころから１０時ころまでの間，Ａ
は独り言を言い，しん吟した。午前９時４０分のＢＥ値はマイナ
ス１５．１であり，メイロン１００mlが投与された。午前１１時
から正午ころまでの間，Ａは意味不明なことを話した。午前１１
時１５分のＢＥ値はマイナス１４．３であり，メイロン５０mlが
投与された。正午から午後１時ころまでの間は傾眠傾向にあり，
つめの色は不良であった。午後１時のＢＥ値はマイナス１５．２
であり，メイロン１００mlが投与された。午後２時４０分のＢＥ
値はマイナス１２．５であった。

(6)その後，血液の酸素分圧が上がらず，不穏状態であり，投薬に
もかかわらず，意識レベルが少しずつ落ちてきて，アシドーシス
を補正するための治療を施しても，それが改善されず，全身状態
が悪化していった。そこで，Ｄ医師は，人工呼吸器により呼吸を
補助するために挿管をした。その後，尿量が低下したため，利尿
剤が使用されたが，改善されず，じん機能が低下した。Ｄ医師は，
腹部所見は乏しかったが，アシドーシスが改善されなかったため，
やはり上腸間膜動脈血栓症が最も疑われると判断し，同僚医師と
相談の上，開腹手術を行うこととし，２４日午後３時又は４時こ
ろ，電話で執刀医であったＥ教授に連絡をとった。ＢＥ値は，午
後３時３０分がマイナス１４．４，午後５時１５分がマイナス１
２．７であった。午後６時過ぎころ，Ｅ教授がＣ病院に到着し，
同教授とＤ医師が上告人らに開腹手術の説明をしたところ，上告
人Ｘ１は手術承諾書への署名をいったんは拒んだが，最終的には
署名した。

(7)Ａは，２４日午後７時２０分ころ，手術室に搬入され，小腸，
大腸部分切除，胆のう摘出，人工肛門造設の手術を受けた。手術
時の所見では，腹こう内に腹水が多量にあり，大腸には広範なえ
死が認められ，特に下行結腸からＳ状結腸にかけての部分のえ死
が最も高度であった。小腸には末端から２０cmの部分から２．３
ｍにわたりえ死が散在していた。胆のうにもえ死があり，胆のう
せん孔によるはん発性腹膜炎が認められた。肝臓，大腸や小腸等
のすべての腹内臓器に虚血の所見があった。広範な大腸のえ死部
は切除され，横行結腸の健常部分も腸の色としてはきれいなもの
ではなかったため，Ｓ状結腸とつなぐことはできず，人工肛門と
された。え死が散在していた小腸の２．３ｍにわたる部分も切除
され，胆のうも摘出された。手術は午後１１時２５分に終了し，
Ａは２５日午前０時に手術室から搬出された。

(8)Ａには，本件手術後の合併症として，何らかの原因で下腸間膜
動脈に虚血が生じ，これにより下行結腸及びＳ状結腸部分を中心
に広範な腸管え死が生じ，更に小腸の散在性のえ死や横行結腸，
胆のう及び肝臓の虚血も生じ，腹内臓器全体に虚血状態が生ずる
に至ったものであるが，腸管え死全体の発生の機序の詳細は明ら
かではない。

(9)Ｄ医師らは，引き続き集中管理体制で治療に当たったが，Ａの
意識は回復せず，急性じん不全，急性心不全を来し，Ａは２５日
午後０時５５分に死亡した。

(10)平成３年当時の腸管え死に関する医学的知見は次のとおりで
ある。腹痛が常時存在し，これが増強するとともに，高度のアシ
ドーシスが進行し，腸閉そくの症状が顕著になり，腸管のぜん動
運動を促進する薬剤を投与するなどしても改善がなければ，腸管
え死の発生が高い確率で考えられる。腸管え死の場合には，直ち
に開腹手術を実施し，え死部分を切除しなければ，救命の余地は
ない。え死部分を切除した時点で，他の臓器の機能がある程度維
持されていれば，救命の可能性があるが，他の臓器の機能全体が
既に低下していれば，救命は困難である。このことは，鑑定人Ｇ
（神戸大学医学部教授）の指摘するところでもある。

(11)なお，開心術後の合併症としての腸管え死は，予後が悪く，
死亡率が極めて高く，腸間膜動脈閉そく症例においては，発症後
早期の段階で開腹手術を実施した場合とそうでない場合とで救命
率に有意な差がないという報告例があった。また，平成３年当時
の臨床の現場においては，開腹手術の適応及びその時期の判断は
極めて困難であるとされ，一般的には，開心術後の患者の安定度
は低く，術後間もない時点で開腹手術を実施することはちゅうちょ
される状況にあった。

■原審（福岡高裁）の判断

原審は，上記事実関係の下において，当時のＡの症状等からして，
開腹手術の実施はＡの身体にとって過度の負担となり，危険を伴
うので，その実施に慎重になり，その適否と時期を見定めるため
に経過を観察することは，臨床医学の見地からして，必ずしも非
難に値するものとはいえず，遅くとも２４日午前８時ころまでに
同手術を実施すべきであったということは，極めて困難な判断を
強いるものであるなどとした上で，平成３年当時の医療水準に照
らすと，Ｄ医師に術後の管理を怠った過失があるということはで
きないとして，上告人らの請求を棄却した。

■最高裁の判断

「・・・平成３年当時の腸管え死に関する医学的知見においては，
腹痛が常時存在し，これが増強するとともに，高度のアシドーシ
スが進行し，腸閉そくの症状が顕著になり，腸管のぜん動運動を
促進する薬剤を投与するなどしても改善がなければ，腸管え死の
発生が高い確率で考えられていたというのである。そして，更に
前記事実関係によれば，(1)Ａは２３日夕刻ころから強い腹痛を訴
えるようになり，２４日午前０時ころからは頻繁に強い腹痛を訴
えるようになった，(2)同日午前２時３０分ころ鎮痛剤が投与され
たものの，腹痛が改善せず，午前３時５０分にはより強力な鎮痛
剤が投与されたにもかかわらず，腹痛は強くなった，(3)ＢＥ値は，
同日午前０時には許容値を超え，午前２時４６分には高度のアシ
ドーシスを示すようになり，午前５時３０分からは補正のために
断続的にメイロンが投与されたにもかかわらず，改善されなかっ
た，(4)同日午前８時ころ撮影のレントゲン写真によれば，腸閉そ
く像が認められ，ガスが多い状態であった，(5)同日午前８時まで
の間に腸管のぜん動こう進薬が投与されたにもかかわらず，腸管
ぜん動音はなかったなどというのである。そうすると，Ａの術後
を管理する医師としては，腸管え死が発生している可能性を否定
できるような特段の事情が認められる場合でない限り，同日午前
８時ころまでには，腸管え死が発生している可能性が高いと診断
すべきであったというべきであり，Ｇ鑑定人も同旨の指摘をして
いることが記録上明らか」

「そして，前記事実関係によれば，Ａには，強い腹痛が続き，高
度のアシドーシスを示すようになり，Ｄ医師自身，２４日午前２
時４６分の時点では腸管え死を疑っていたというのであるから，
アシドーシスが開心術後にしばしば見られるものであること，腹
膜炎の典型的症状である筋性防御を認めないなど腹部所見が乏し
かったこと，開心術後の合併症として腸管え死が発生することは
まれであることなど原審が掲げる各事実があるとしても，これを
もって，腸管え死が発生している可能性を否定できるような特段
の事情があったということはできず，その他，前記事実関係の下
で，前記特段の事情があったことはうかがわれない。」
「したがって，Ｄ医師は，上記診断義務を免れることはできない」

「そこで，２４日午前８時ころまでに，腸管え死が発生している
可能性が高いと診断した場合，Ａの術後を管理する医師として，
どのような措置を執るべきであったかについて検討する」

「前記事実関係によれば，平成３年当時の腸管え死に関する医学
的知見においては，腸管え死の場合には，直ちに開腹手術を実施
し，え死部分を切除しなければ，救命の余地はなく，さらに，え
死部分を切除した時点で，他の臓器の機能がある程度維持されて
いれば，救命の可能性があるが，他の臓器の機能全体が既に低下
していれば，救命は困難であるとされていたというのであるから，
開腹手術の実施によってかえって生命の危険が高まるために同手
術の実施を避けることが相当といえるような特段の事情が認めら
れる場合でない限り，Ａの術後を管理する医師としては，腸管え
死が発生している可能性が高いと診断した段階で，確定診断に至
らなくても，直ちに開腹手術を実施すべきであり，さらに，開腹
手術によって腸管え死が確認された場合には，直ちにえ死部分を
切除すべきであったというべきであり，Ｇ鑑定人も同旨の指摘を
していることが記録上明らか」

「そして・・・，Ａの術後のバイタルサインは落ち着いており，
出血量も少なく，良好に経過していたというのであり，２４日午
前８時ころの時点では，Ａの症状は次第に悪化していたとはいっ
ても，Ａの症状が更に悪化した同日午後７時２０分には開腹手術
が実施されているのであるから，開腹手術の実施によってかえっ
て生命の危険が高まるために同手術の実施を避けることが相当と
いえるような特段の事情があったとは考えられず，Ａの肝機能や
じん機能が低下していたことなど原審が掲げる事実は，上記特段
の事情には当たらないというべきである。したがって，Ｄ医師は，
上記開腹手術実施義務を免れることはできない。なお，原審は，
前記のとおり，開心術後の合併症としての腸管え死は，予後が悪
く，死亡率が極めて高く，腸間膜動脈閉そく症例においては，発
症後早期の段階で開腹手術を実施した場合とそうでない場合とで
救命率に有意な差がないという報告例があること，平成３年当時
の臨床の現場においては，開腹手術の適応及びその時期の判断は
極めて困難であるとされ，一般的には，開心術後の患者の安定度
は低く，術後間もない時点で開腹手術を実施することはちゅうちょ
される状況にあったこと等の事実も認定している。しかし，(1)平
成３年当時の腸管え死に関する医学的知見においては，え死部分
を切除した時点で，他の臓器の機能がある程度維持されていれば，
救命の可能性があるとされていたことは前記のとおりであり，(2)
Ａの腸管え死が上記報告例で取り上げられている腸間膜動脈閉そ
く症例であるとは判明していないし，(3)２４日午前８時ころは，
本件手術の術後既に３６時間余りが経過した時点であり，その間
Ａの症状は次第に悪化しており，経過観察を続ければ症状の改善
を見込める状態にあったとはいえないことは前記事実関係から明
らかであるから，上記認定事実は，前記判断を左右するものでは
ない」

「そうすると，Ｄ医師は，２４日午前８時ころまでに，Ａについ
て，腸管え死が発生している可能性が高いと診断した上で，直ち
に開腹手術を実施し，腸管にえ死部分があればこれを切除すべき
注意義務があったのにこれを怠り，対症療法を行っただけで，経
過観察を続けたのであるから，同医師の術後管理には過失がある
というべきである。これと異なる原審の判断には，判決に影響を
及ぼすことが明らかな法令の違反がある。論旨は理由がある」

「以上によれば，原判決は破棄を免れない。そして，Ｄ医師の上
記注意義務違反とＡの死亡との間の因果関係の有無等について更
に審理を尽くさせるため，本件を原審に差し戻すこととする」

■判決主文
原判決を破棄する。
本件を福岡高等裁判所に差し戻す。
＜以下略＞