判例速報

Medsafe会員各位


今回は，国立療養所豊橋東病院において胸部大動脈瘤と診断され，
同病院に勤務していたＧにより，胸部ステントグラフト内挿術を
受けたところ，左外腸骨動脈が破損し，手術中に出血性ショック
を起こし，その結果，死亡したとして，その患者Ｆの相続人であ
る原告らが，損害賠償請求した事案です。

■年月日・裁判所

H18.03.30 名古屋地方裁判所   平成１６年（ワ）第１８０４号損
害賠償請求事件

■当事者

・原告Ａは，Ｆの妻であり，原告Ｂ，同Ｃ，同Ｄ及び同Ｅは，Ｆ
の子。

・被告は，本件当時，国により運営されていた被告病院（現在は，
豊橋医療センターという名称に変更）の運営及び権利義務関係等
を引き継いだ独立行政法人。


■診療経過

・平成１１年７月６日，新城市民病院にて，腹部大動脈瘤と診断。

・平成１１年９月９日，被告病院を受診し，９月１０日，腹部大
動脈から総腸骨動脈にかけて，Ｙ型のステントグラフト内挿術を
受けた。

・平成１３年４月５日，被告病院で造影ＣＴ検査。

・６月２０日，東栄町国民健康保険東栄病院において，レントゲ
ン検査の結果，胸部大動脈瘤が疑われた。

・６月２１日，被告病院を受診し，造影ＣＴ検査の結果，直径約
６ｃｍの胸部大動脈瘤が認められた。

・６月２６日，被告病院で大動脈造影検査。

・Ｇは，当時康生会武田病院に所属し，Ｈ式ステントグラフト内
挿術に用いるステントグラフトをオーダーメイドで作成している
Ｈに対し，４月５日，６月２１日及び６月２６日の画像データを
送付し，Ｆの胸部大動脈瘤について，ステントグラフトの形状・
サイズ，使用するシースの太さ，Ｈ式ステントグラフト内挿術の
適応についての検討を依頼した。

・７月中旬ころ，ＨからＧに対し，本件の場合２本枝付ステント
グラフト及び２４Ｆｒシースを用いることで対応可能であるとの
回答があった。

・７月２６日，被告病院に入院した。

・８月１日午後零時１８分，本件手術開始。Ｇは，右上腕動脈，
左上腕動脈，左総頸動脈の３箇所から経皮的にイントロデューサー
を用いてガイドワイヤーを挿入し，これに沿ってそれぞれシース
を挿入してシースを目的位置まで進めた後，ガイドワイヤーを抜
去した。

・Ｇは，午後２時０７分，ガイドワイヤーに沿ってダイレータ付
きシースの挿入を開始した。Ｇは，シースを押していったが，Ｙ
型グラフトの脚入口からやや末梢よりの箇所で抵抗を感じたため，
いったんシースの挿入を停止した。同医師は，術前検査の結果，
抵抗があると予想された総腸骨動脈と左外腸骨動脈の分岐部付近
に停止したシースがあるものと推測した。この部分は，術前検査
の結果，屈曲が５０度であり，血管内径がシースの外径よりも太
いことが判明していたことから，更に押せば通過する可能性があ
ると判断し，力を加えてシースを継続的に押していったところ，
当該部分を通過させることができた。同医師は，摩擦による抵抗
を感じたが，Ｙ型グラフトの内径（１２mm）はシースよりも太い
ので，通過するものと考えており，シースをＹ型グラフト内に進
めていった。シースがＹ型グラフトの上端付近まできたところで
より抵抗が強くなった。Ｇは，Ｙ型グラフトは強い屈曲がなく，
内径が十分あるので，通過する可能性があると考え，更に力を掛
けて押したが，シースが進まなくなった。当初，シースを胸部下
行大動脈まで進める予定であったが，Ｇは，Ｈと相談し，シース
がＹ型グラフトを越えていればステントグラフトを胸部まで運搬
することは可能と思われるので，シースをそれ以上先に進める必
要はないものと判断して，シースをその位置に留置し，ダイレー
タ及びガイドワイヤーを抜去した。

・Ｇは，造影剤を使用して，シースの先端の位置がＹ型グラフト
の上端を越えていることを確認した。

・Ｇは，シース内にステントグラフト運搬システム付きのガイド
ワイヤーを挿入し，そのガイドワイヤーの先端を上記の右上腕動
脈のシースから入れたカテーテルで取り出した。これによって，
ガイドワイヤーが本シース内を通って右上腕動脈まで通っている
状態になっている。

・Ｇは，午後２時２０分から，ステントグラフトの挿入を始めた。
シースの終わりの部分（体外）についている弁にカートリッジシー
スを装着し，シース内にステントグラフトを押していった。

・Ｇは，シース挿入時と同様，Ｙ型グラフトの脚入口からやや末
梢よりのところで抵抗を感じた。しかし，同医師は，シースが通っ
ているからステントグラフトの通過する可能性はあると推測し，
更に力をかけてステントグラフトを押したり，ガイドワイヤーの
先端を引き，方向を変えたりして通過を試みたが，ステントグラ
フトは進まなかった。

・ＧがＨに対してステントグラフトが進まないと述べたところ，
Ｈは，術前検査によると，ステントグラフトが進まなくなってい
る部分は，屈曲は約５０度と緩いものであり，血管内径がシース
よりも太いこと，そして，従来の経験によると，もっと程度の重
い屈曲，狭窄及び石灰化が見られたものも通過させることができ
ていたことからすれば，更に押せば通過できる可能性があると考
え，Ｇに代わって，ステントグラフトを押した。ところがステン
トグラフトをほとんど進めることができなかった。

・ ＧとＨは協議し，ステントグラフトを進めることは困難である
ので本件手術は中止し，ステントグラフトのリングの数を減らし
小さくする等の変更が可能かどうかを検討した上で，再手術を行
うことにした。

・Ｇは，午後３時０８分から同１５分の間，ステントグラフトが
入った状態のシースを抜去。

・午後３時１５分，シースを抜去した直後，血圧が３９mmＨｇま
で低下し，Ｆは，ショック状態となった。直ちに，点滴を全開に
して，急速静注を行ったが，血圧上昇が見られず，Ｆから，左下
腹部が痛いとの訴えがあり，左下腹部に膨張が見られたことから，
左外腸骨動脈からの出血が疑われた。呼吸状態が悪化してきたた
め，気管内挿管を開始し，血圧低下に対する応急措置も採られた。

・午後３時４９分ころ，造影剤を流し，血管破裂及びその位置を
確認。

・午後４時１０分，止血するため，破裂部位にステントグラフト
を留置することにし，Ｙ型グラフトと一部重なるようにして，外
腸骨動脈にステントグラフトを留置した。その後，ステントグラ
フトをバルーンで拡張した。午後５時２０分，外科医師により，
左大腿動脈の血管縫合が開始され，午後５時５８分，手術終了。

・その後，Ｆは，被告病院において治療を受けた。

・９月１７日，虚血性多臓器障害，出血性脳梗塞及び敗血症によ
り死亡。

■本件手術中における出血の原因について

「原告らは，Ｇが，ダイレータ付シースを左外腸骨動脈に下から
上に突き上げて通過させようとした際，ダイレータの先端部が血
管壁を貫通し，左外腸骨動脈を破損させ，本件出血が起きた旨主
張する」

「この点については，ダイレータの先端は細くとがっており，Ｆ
の出血部位は，外腸骨動脈が総腸骨動脈の分岐部に向けて屈曲し
ている部分であることによると，ダイレータの先端が屈曲した血
管壁を貫通したとみる余地もないではないと考えられる。しかし，
ダイレータの先は，血管壁を突き破ることのないように非常に柔
らかくなっていること，ガイドワイヤーが入っており，血管はまっ
すぐの方向に伸ばされていること，ダイレータは，ガイドワイヤー
に沿って進むことが認められるので，このとがった部分が血管壁
を突き破るとことは考え難い」

「上記によると，左大腿動脈から右上腕動脈に通っているガイド
ワイヤーによって屈曲が緩やかにされている血管をガイドワイヤー
に沿ってダイレータが進むのであるから，このダイレータが血管
壁を貫通することは通常考え難いものであるといい得る」

「上記のとおりであり，Ｇの操作したダイレータの先端部が血管
壁を貫通したものと認定することはできない」

■治療方針選択の過失について

「原告らは，ステントグラフト内挿術は，成功率の乏しい危険な
手術であり，Ｇが本件手術を治療方針として選択したことに注意
義務違反があった旨主張する」

「我が国において，腹部大動脈瘤に対するものとしては平成７年
（１９９５年），胸部大動脈瘤に対するものとしては平成１１年
（１９９９年）に始められたとの文献もあるが，Ｈは，Ｈ式ステ
ントグラフト内挿術につき，上記のとおり平成６年から臨床使用
を始めており，本件手術当時，被告病院をはじめ合計７つの医療
機関で同術が実施されており，手術総数は３５７例，うち胸部大
動脈瘤の手術総数は１１７例であったとされる」

「ステントグラフト内挿術は，本件手術当時，保険適用がなかっ
たものであり，平成１４年及び同１５年においても，『大動脈疾
患のステントグラフトによる治療体系の確立に関する研究』が継
続されており，その研究目的として，『胸部及び腹部大動脈瘤に
対する治療法の一つとしてステントグラフト内挿術が行われるよ
うになってきているが，ステントグラフトの大半が自家製で，し
かもそれを施行する施設の独自の考えで行われていることから，
その適応，方法，治療効果及び合併症等に関してまとまった研究
がされていないのが現状であり，治療体系の確立することを目的
にする』旨述べられており，この研究には，Ｈ，Ｇも研究者とし
て加わっている」

「上記によると，ステントグラフト内挿術は，本件手術のされた
平成１３年８月当時，完成された治療法として確立していたもの
とはいい難いが，全国的規模で相当数の症例における施行の実績
が積み重ねられていたことが明らかであり，Ｈ式ステントグラフ
ト内挿術も相当数の症例に施行されていたことによれば，原告ら
の上記主張はその前提を欠くというべきである」

「上記のとおり，Ｆには既に平成１１年９月１０日の被告病院に
おける手術によって，腹部大動脈から総骨動脈にかけてＹ型グラ
フトが留置されていたのであり，本件手術は，ステントグラフト
をＹ型グラフトを通過させて胸部大動脈瘤まで運搬させるもので
あった」

「Ｈは，既に留置されている人工血管の中を通すのは，人工血管
自体が伸びないために抵抗がやや増えるので，シースと比べ脚の
内径に十分余裕のあることが好ましいと思っていた旨証言してい
る（Ｈの証言）。これによると，Ｙ型グラフトが既に留置されて
いる場合には，そうでない場合と比べて，Ｈ式ステントグラフト
内挿術を施行するについて抵抗に対する注意が必要であることを
認識していたことがうかがわれる。しかし，本件手術当時，Ｙ型
グラフトが留置されていた症例についてＨ式ステントグラフト内
挿術を実施して事例が既に６件あり，そのうち４件は成功してい
たのである」

「そうすると，Ｙ型グラフトが留置されていたということのみか
ら，本件手術が極めて危険なものであったと評価することはでき
ない」

「上記のとおりであって，原告らの主張を採用することはできな
い」

■手術適応判断の過失について

「原告らは，胸部大動脈瘤が上行大動脈に位置する症例について
はステントグラフト内挿術は適応がないところ，Ｆの胸部大動脈
瘤は上行大動脈から大動脈弓部にかけて位置していたから適応が
なかった旨主張する」

「Ｆの死亡後，病理解剖をした岐阜大学医学部病理学教室の担当
者は，胸部大動脈瘤は『上行大動脈〜大動脈弓部』に位置してい
たと判断している」

「しかし，Ｈ及びＧは，Ｆの胸部大動脈瘤の部位は，弓部から遠
位弓部にかけてであり，上行大動脈にはかかっていないという」

「上記によると，病理解剖担当者の上記判断のみから，直ちに，
Ｆの胸部大動脈瘤が上行大動脈に位置していたものと認定するの
は困難であり，この点を的確に認定するには足りないといわざる
を得ない」

「上記に検討したところよれば，Ｆの胸部大動脈が上行大動脈に
位置していたものと認定することは困難であり，仮に上行大動脈
に位置していたとしてもこのことから直ちに本件手術が適応のな
かったものということはできない。したがって，原告らの主張を
採用することはできない」

■ステントグラフト内挿術に関するＨ及びＧの認識について

「 Ｈ式ステントグラフト内挿術の実施について患者に作成を求め
る同意書には，操作に関連した合併症として，血管損傷のあるこ
とが記載されている。これによると，Ｈ及びＧは，Ｈ式ステント
グラフト内挿術の実施に際し，血管損傷のおそれのあることを認
識し，患者に対してこの点を説明する必要があると判断していた
ことが明らか」

「 Ｈは，本件手術当時，Ｈ式スタントグラフト内挿術を実施した
症例数３５７例のうち，シースが通過しなかった症例数を８例，
シースは通過したが，ステントグラフトが通過しなかった症例を
４例（本件も含む。）有していた。そして，ステントグラフト内
挿術の際における血管損傷としては，平成１４年６月までに４例
を経験していた」

「Ｈは，Ｈ式ステントグラフト内挿術につき，搬入システムが大
腿動脈に比較して径が大きく，搬入に力を要するものであること
などを述べ，現在，搬入システムのプロファイルを小さくし，手
技を簡素化する方向で改良が進められているとし，また，今後の
改良点として，導入用シースのサイズをより小さくすることを目
標にしているという」

「上記によると，Ｈは，Ｈ式ステントグラフト内挿術の施行に際
して経路血管の損傷をするおそれのあることを認識しているだけ
でなく，その対策として，シース等のサイズを小さくする必要の
あることを十分認識していたことがうかがわれる」

■Ｈ式ステントグラフト内挿術を実施する際の経路血管に関する
注意義務について

「上記に認定したところに，動脈壁を破損すると大量の出血が生
じるおそれがあり，その場合には，止血するまでに相応の時間を
要し，極めて危険な状態になるものと考えられることを総合する
と，Ｈ式ステントグラフト内挿術を実施する医師は，その実施過
程において経路動脈壁を破損するおそれのあることを念頭に置き，
シース又はステントグラフトを動脈に挿入する際，また，シース
を引き抜く際に，過度の力を加えて血管を損傷しないように慎重
に操作すべき義務を負うものと考えられる」

「Ｇは，ステントグラフト内挿術は，外科手術よりも院内死亡率
が低く，低侵襲で魅力的な治療方法であると評価しており，外科
手術の適応のない患者だけでなく，その適応がある患者であって
もその希望によりステントグラフト内挿術を選択しており，本件
手術前，ステントグラフト内挿術を７８例，胸部動脈瘤に対する
ステントグラフト内挿術は２４例，シース等不通過による手技の
中止例は４例という経験を有していた」

「・・・Ｈは，前記のとおり，経路血管の通過可能性について屈
曲，狭窄及び石灰化の３つの要素から検討をするものの，自ら開
発したＨ式ステントグラフト内挿術をできるだけ実施しようとし
ていることがうかがわれる」

「また・・・，Ｈ及びＧは，シース及びステントグラフトの挿入
に際し，上記の屈曲，狭窄及び石灰化の要素に照らすと通過が困
難と考えられた場合においても結果的には所期の目的を達するこ
とが多いことから，抵抗を感じても，より力を加えて押し続ける
ことを原則としていることがうかがわれる。こうしたＨ及びＧの
姿勢には，経路血管を破損するおそれのあることに対する緊張感
が足りず，経路血管の安全性に対する配慮が薄弱であると指摘せ
ざるを得ない」

■本件手術の施行の際のＨ及びＧの対応について

「・・・シース及びステントグラフトを挿入する際，いずれもＹ
型グラフトの脚入口からやや末梢よりのところで抵抗を感じたが，
シースは力を入れて押すことによって更に進めることができたが，
ステントグラフトはその場から進まなくなったのである。この間，
ガイドワイヤーによって引っ張られて伸ばされた状態の血管にＧ
及びＨが力をかけてステントグラフト等を挿入しようとし，その
後本件手術を中止することを決定した後，ステントグラフトの入っ
た状態のシースを抜いたというのであるから，ステントグラフト
（長さ約１９２mm）の挿入を試みるための下から上へ押す力，そ
して，その後抜くための上から下へ引く力が強く加えられたこと
が明らか」

「 破損部位として推定される部位は，術前検査において最もシー
スの通過に抵抗があると推測され，実際も抵抗のあった総腸骨動
脈と左外腸骨動脈の分岐部付近ではなく，それよりも末梢よりの
部位であった。この部位のうち，最も血管内径が細いと思われる
部分は，約５０度の屈曲があり，血管内径は約９.８６mm，石灰化
はみられなかった」

「しかし，当該部分が石灰化がみられなくても，石灰化があれば
そのすぐ横は非常に脆弱になる」

「そして，Ｆには，胸部及び腹部大動脈に瘤が存在していたこと
によると，動脈瘤が多発する傾向にあり，動脈の弾性の低下傾向
は，胸部及び腹部のみでなく，他の動脈に波及していた可能性の
あるものと考えられる。また，解剖の結果によると，Ｆの大動脈
は，粥腫形成を伴い動脈硬化が高度で，総・内外腸骨動脈まで及
んでいたのである。粥腫が形成されていた動脈壁はもろく脆弱化
するが，粥腫に関しては画像による判断は難しいものとされる
（Ｈの証言）」

「上記によると，破損部位の動脈は，脆弱化していたが，術前の
データからは，この点が判明していなかった可能性が高いものと
考えられる」

「本件手術におけるＧらの過失の有無について・・・，Ｇ及びＨ
は，術前のデータから本件手術を実施するにつき，経路血管にシー
ス等を通過させることについての適応の有無を一応検討したもの
と認められる。しかしながら，術前の検査からは，実際の経路血
管の状態を認識することが困難であることは前記認定のとおりで
ある。また，本件手術を実施したＧ及びＨは，シース等の挿入に
つき，抵抗を感じても力を加えて押し続けることを原則にしてい
ることも前記認定のとおりである」

「・・・本件においては，Ｇ及びＨが，Ｈ式ステントグラフト内
挿術を実施する医師に求められる注意義務に違反し，従来の経験
を頼りにして力を入れて押せば通過する可能性があると即断して
ステントグラフトを過度の力で押したために，Ｆの左外腸骨動脈
壁を破損させるに至ったものと解される。殊に，Ｆの場合，外科
手術の適応があった（Ｇの証言）のであるから，無理な力を加え
てステントグラフトの挿入を試みることは避けるべきであったと
考えられる」

「以上に検討したところによると，被告は，被告病院医師の使用
者として，被告病院医師がＨ式ステントグラフト内挿術を実施し
た際における過失によってＦを死亡させたことについて，損害賠
償責任を負う。なお，Ｈは，被告病院に勤務する医師ではないが，
本件手術についてＧの依頼を受け，その実施を担当するチームの
構成員として関与しているものであり，被告病院に勤務する医師
に準ずる立場にあるものとして，Ｈの行為についても被告は責任
を負うべきものと解される」

■損害額

(1)Ｆの逸失利益６６１１万５５１５円
・給与所得・年金等所得の平均１４６１万３６１８円。
・死亡当時６８歳＝就労可能年数は８年
・生活費控除３０％
　から，１４６１万３６１８円×０.７×６.４６３２（ライプニッ
ツ係数）

(2) 慰謝料２３００万円

(3) 葬儀費用１５０万円

(4) 弁護士費用８００万円

■判決主文

１ 被告は，原告Ａに対し４９３０万７７５７円，同Ｂ，同Ｃ，同
Ｄ及び同Ｅに対しそれぞれ１２３２万６９３９円，及びこれらに
対する平成１３年８月１日から支払済みまで年５分の割合による
金員を支払え。

２ 原告らのその余の請求を棄却する。
＜以下略＞