判例速報

Medsafe会員各位


　今回は，ポリープ摘出手術を受けた患者が術後に出血性ショッ
クにより死亡した場合につき，担当医が追加輸血等を行わなかっ
たことに過失があるとはいえないとした原審の判断に採証法則に
反する違法があるとされた最高裁判決です。

■年月日・裁判所
H18.11.14 最高裁判所第三小法廷 平成16年(受)第2226号損害賠償請求事件

■原審

平成16年09月22日東京高等裁判所 平成16年(ネ)第2589号損害賠償
請求事件

■当事者

上告人側：Ｂ（昭和１９年生）は，被上告病院で上行結腸ポリー
プの摘出手術を受けたが，平成１２年５月２日，術後急性胃潰瘍
による出血性ショックにより，満５６歳で死亡。Ｘ１はＢの妻，
Ｘ２はＢの子。

被上告人側：被上告法人は，千葉県市川市において被上告病院を
開設。Ｙ１は，消化器外科を専門とする医師であり，平成１２年
当時，被上告病院に勤務。

■診療経過（原審の確定した事実関係）

・平成１２年２月，Ｂは，近隣の医院で受けた成人病の検診で大
腸の精密検査が必要であると指摘された。

・３月４日に被上告病院を受診，４月４日，Ｂは，検査入院をし
て，Ｙ１による大腸の内視鏡検査を受けたところ，上行結腸から
横行結腸への移行部に，径１．５cm大のポリープが認められた。
Ｙ１は，内視鏡ではこのポリープの全貌が確認できず，また，こ
のポリープが皺壁上に存在し，穿孔や不完全切除などの危険性が
あったことから，内視鏡による切除を断念し，開腹による上行結
腸部分切除術を検討することにした。

・４月１１日，Ｙ１から病理組織検査の結果を聞き，ポリープは
手術によって切除した方がよいとの説明を受けて，これに同意し，
４月１３日に被上告病院に入院した。

・４月２４日，Ｃ医師の執刀により，上行結腸部分切除術による
ポリープの摘出手術が行われた。手術は，午前１１時３０分にＢ
が手術室に入室の後，全身麻酔の下で腹部を正中切開して行われ，
午後３時過ぎに終了した。術後から，抗生剤のパンスポリンが投
与された。

・４月２５日，Ｂは，３７．６度の発熱があった。４月２６日に
なると，Ｂの体温は３９．０度まで上がり，下痢が２回見られた。
嘔気，吐血，心窩部痛，下血，ドレーン排液の汚染はなかった。
Ｙ１は，同日，ボルタレン座薬５０mgを３回投与した。４月２７
日，Ｂの体温が最高で３９．７度まで上がり，暗茶色の便が出た。
Ｙ１は，この日も解熱剤としてボルタレン座薬を３回投与した。
Ｙ１は，吻合部の縫合不全の可能性もあると考えて腹部ＣＴ検査
を実施したが，縫合不全による貯留像はなかった。Ｙ１は，抗生
剤のミノマイシンを追加投与し，抗生剤２剤で経過観察をするこ
ととした。

・４月２８日朝，Ｂの体温は３８．３度あった。Ｙ１は，抗生剤
のパンスポリンをチエナムに変更し，グロブリン製剤も併せて使
用した。同日午後には，Ｂの体温が３７度台となったが，暗赤色
のうすい下痢による下血が出現した。ドレーン排液の汚染はなかっ
た。この日は，２回，ボルタレン座薬が使用された。

・４月２９日，Ｂの体温は３７度台であったが，午後２時ころ，
収縮期血圧が９４mmHg，拡張期血圧が７２mmHg（以下，血圧につ
いては，例えば，９４／７２として収縮期血圧と拡張期血圧を／
で区切る形式により，単位を省略して数値のみで示す。）と低下
し，脈拍は１０３（毎分。以下同じ。）となった。その後，Ｂの
血圧は，午後８時５１分に８９／５４に低下し，午後１１時３０
分にも９６／６４となり，午後１１時３８分には，血圧が９０／
５０，脈拍が９６となった。ただし，Ｂの収縮期血圧は，上記の
とおり１００以下に低下しても，その都度１００を超える数値に
回復した。この日は，粘血便が１０回あり，そのうち午後４時３
０分以降はタール便（コールタールのような色をした便）となっ
た。この下血の状況から，出血量は１０００〜１５００mlと推定
された。

・Ｃ医師は，ＢとＸ１に対し，輸血が必要であると説明したが，
Ｂはこれに同意しなかった。そこで，Ｙ１からＢに対し，本日出
血したと考えられること，腹腔内に血液の貯留がないため，吻合
部から腸管内へ出血し，今は止まっていると考えられること，血
圧９０，ヘモグロビン値６台なら輸血をする方がよいことなどの
説明をし，Ｂはこれを了解した。Ｂは，同日，輸血の必要性を
「鉄剤では十分治療できない貧血」，輸血方法を「赤血球のみの
輸血」，予想される輸血量を「２００ml×４」とする輸血同意書
をＤ医師あてに提出した。Ｙ１は，Ｘ１や親族に対し，経過とし
ては，吻合部の炎症から血管が破たんし，貧血になったと考えら
れること，上部消化管からの出血も可能性ゼロではないこと，輸
血などで保存的に治療し，経過がよくなければ再手術も考えられ
ることなどを説明した。この日，Ｂに対し，２２００mlの輸液が
され，また，酸素投与も開始された。

・４月３０日，Ｂの体温は３７度台であった。血圧は，収縮期で
ほとんど１００以上を維持していた。下血は１７回あり，下血量
は合計約１０００ｇであった。Ｙ１は，朝のヘモグロビン値が５．
６であったため，午前８時５０分から 濃厚赤血球４００m lを輸
血した。Ｙ１は，過度の輸血は心不全や肺不全を併発する可能性
があると考え，Ｂの血圧が８０を割るまでには至っていないこと
から，午後３時から濃厚赤血球４００mlを輸血して，この日の輸
血量を８００mlにとどめた。Ｙ１は，輸血によって，ヘモグロビ
ン値７以上，ヘマトクリット値２０以上を目標としたが，これら
の値に改善は見られなかった。Ｂに対する同日の輸液量は，２２
００mlであった。Ｙ１は，４月２７日の便の培養検査の結果につ
いて，電話連絡により，グラム陽性球菌が陽性という中間報告を
受けた。

・５月１日，Ｂの体温は３７度台であった。血圧は１１５／６７
以上を維持していたが，下血は１４回あり，タール便や暗赤色便
があった。下血量は約１１００ｇであった。ヘモグロビン値は，
朝が５．３，午後３時３０分が５．６であり，ヘマトクリット値
は，それぞれ１４．６，１５．２であった。Ｙ１は，午後９時，
ＢとＸ１に対し，下血が続くため，翌日のヘモグロビン濃度を見
て再手術を考える旨説明し，Ｂはこれを承諾した。Ｙ１は，翌日
の再手術の可能性や患者の急変も考えて，この日は病院に泊まる
こととした。

・５月２日，Ｂの体温は３７度であったが，朝のヘモグロビン値
は５．０，ヘマトクリット値は１３．５であった。そのため，Ｙ
１は再手術を予定した。Ｂには，午前６時に１４７５ｇの大量の
タール便の下血があったが，「おはよう」との会話もあり，意識
は清明であった。

・午前７時２０分，心電図モニターが５０台に低下して意識レベ
ルも低下するなど症状が急変し，ショック状態となった。Ｙ１は，
濃厚赤血球の輸血を行うとともに，心マッサージを施したが，午
前８時３１分，Ｂの死亡が確認された。

・同日，千葉大学病理学教室で解剖が施行された。解剖の結果，
結腸の手術部位には吻合不全や吻合部出血などの所見はなかった。
胃から直腸の内腔に血液の貯留が認められ，胃粘膜面には露出血
管を伴う多発性の潰瘍が認められたので，これが出血源と考えら
れた。前立腺には多発性膿瘍を形成した化膿性前立腺炎が認めら
れ，これが発熱の原因と考えられた。

■原審の判断

「原審は，上記事実関係の下において，要旨次のとおり判断して，
Ｙ１の注意義務違反を否定するとともに，Ｙ１の行為とＢの死亡
との相当因果関係を否定して，上告人らの請求を棄却すべきもの
とした」

「Ｙ１がＢに対し，４月３０日及び５月１日にそれぞれ８００ml
ずつの濃厚赤血球の輸血をしたにもかかわらず，同人のヘモグロ
ビン値とヘマトクリット値は十分な回復に至っていないのである
が，前記確定事実とＥ（Ｆ病院外科教授）作成の鑑定意見書（以
下「Ｅ意見書」という。）を総合すると，上記の輸血によってこ
れらの値の更なる悪化を防止できていた側面も存する上，ヘモグ
ロビン値が５．０の状態であっても通常の社会生活を送っている
人もおり，その許容値には個人差があり相対的なものであること，
Ｂも術後とはいえ，当時の意識は清明で，会話も可能な状態にあ
り，尿量も十分に確保されているなど症状が比較的安定していた
ことが認められるのであり，このような事情に照らすならば，上
記の時点においては，緊急の大量輸血をしなければならないよう
な強い医学的徴候は存在しなかったとみるのが相当である。また，
前記確定事実とＥ意見書によれば，輸血も移植の一つと考える医
師が増加しており，輸血による合併症も問題視されていることが
認められることに加えて，Ｂ自身が輸血に消極的であったことも
考えると，輸血量をできるだけ少なくする合理的な理由も存在し
たといえるのであるから，４月３０日及び５月１日の時点におい
て，Ｙ１が，各当日の８００mlずつの輸血に加えて更に８００ml
以上ずつの輸血の必要性を認識しなければならなかった特段の事
情はなく，追加輸血の選択は，医師の合理的裁量の範囲内であっ
たというべきである。したがって，Ｙ１がＢに対し十分な量の輸
血をしなかったことに注意義務違反があったとはいえない」

「さらに，Ｙ１が，４月２８日から５月１日までの間に，Ｂの出
血の部位が胃潰瘍であることを強く疑うことは困難であり，Ｂが
胃の内視鏡検査に強いおう吐反応があり，同検査によってショッ
クの誘発などの事態もあり得ることをも考えると，上記時点で胃
の内視鏡検査を実施するかどうかは医師の裁量の範囲内であり，
これをしなかったことに過失があったとはいえない」

「Ｂは，５月２日の早朝に胃潰瘍の悪化に伴う消化管からの突然
の大出血があったものと推認することができる。そして，上記大
出血という緊急事態がＢを襲わなければ，死亡という結果を回避
できたと考えられる反面，仮に，４月３０日と５月１日の輸血量
を更に８００mlずつ追加したとしても，上記大出血があれば，心
肺停止の回避は困難であったがい然性が高かったものと認められ
る」

■最高裁の判断

「しかしながら，原審の上記判断は是認することができない。そ
の理由は，次のとおりである」

「原審は，前記確定事実及びＥ意見書に基づいて上記判断をして
いるが，記録によれば，Ｅ意見書は，原審の第１回口頭弁論期日
において初めて被上告人らから提出されたものであり，第１審で
はＥ意見書とは意見の異なるＧ（Ｈ病院顧問，元Ｉ大学医学部及
びＪ大学医学部講師。以下『Ｇ講師』という。）作成の鑑定意見
書（以下『Ｇ意見書』という。）が上告人らから提出されていた
ところ，第１審は，前記確定事実とほぼ同一の事実認定の下で，
Ｇ意見書に基づき，Ｙ１としては，４月３０日には８００mlの輸
血をしたにもかかわらず，５月１日にヘモグロビン値やヘマトク
リット値の数値は改善されなかったのであるから，遅くとも５月
１日の段階では，ヘモグロビン値を目標とした７まで上昇させよ
うとすれば，８００mlの輸血では不十分で，更に８００mlの輸血
をする必要があったといわなければならないのに，十分な量の輸
血をしなかった過失があるとして，原審とは異なる判断をしたも
のであることが明らか」

「まず，Ｙ１にＢのショック状態による重篤化を防止する義務違
反があったか否かに関して，Ｅ意見書は，『実際の臨床において
は，Ｈｂ値が５．０の状態でも，通常の生活を送ることは可能で，
息切れがするという程度の主訴で患者が来院することはよく経験
される。例えば，内痔核による下血や，子宮筋腫などの場合で，
このような場合は，原因をつきとめ，止血し，鉄剤を投与するこ
とで，通常の状態に回復させることが可能である。外傷性の肝損
傷の患者が来院した場合，あっという間に腹腔内に出血を起こす
ような場合，出血量に見合った量を緊急的に輸血しなければ，生
命は維持出来ないが，本症例のような出血の場合は，緊急輸血の
必要性は，なかったと思われる。』，『輸血を開始する前日，貧
血は進行し，若干の血圧の変動も認められたが，その後，血圧は
正常に保たれており，意識も清明，尿量も充分，確保されている
ことから，亡くなる当日まで，循環動態を含め，全身的な状態は，
ほぼ，良好に保たれていたであろうと考えられ，出血量に相当す
る８００mlの輸血量は必要かつ充分であり，妥当なものであった
と考える。』として，輸血を追加する必要性を否定している」

「これに対して，Ｇ意見書は，『赤血球数，ヘモグロビン値及び
ヘマトクリット値が４月２９日に急激に下がったこと，同日午後
３時の血圧も９４／７２に下降し，頻脈も出現していること，看
護記録には，同日午後２時の欄に粘血便５回ありとの記載があり，
同日午後４時３０分の欄にはタール便にて多量にありとの記載が
あることなどからすれば，同日午後４時３０分の時点では迷うこ
となく上部消化管出血の可能性を考え，緊急内視鏡検査で出血源
の検索と止血術を行い，出血性ショックに備えるべきであった。』，
『４月２９日から３０日にかけての赤血球数，ヘモグロビン値及
びヘマトクリット値の下降は極めて急激で，大量の消化管出血が
生じていることは明らかであり，４月３０日のヘモグロビン濃度
約５．２ｇ/dlを１０ｇ/dlまで上げるには，４００cc由来のＭＡ
Ｐ約４本を半日以内に輸血する必要があった。』などと指摘して
いる」

「前記確定事実によれば，(1)Ｂは，４月２９日には粘血便が１０
回あり，そのうち午後４時３０分以降はタール便となり，出血量
は１０００〜１５００mlと推定されること，４月３０日の下血量
は約１０００ｇであったこと，５月１日にはタール便や暗赤色便
となる下血が１４回あり，下血量は約１１００ｇであったことな
どからして，４月２９日から５月１日にかけての下血，血便の量
が相当多量になっていたこと，(2)術後におけるＢのヘモグロビン
値やヘマトクリット値の推移を見ると，４月２４日に上行結腸の
手術を受けて１週間も経ない４月３０日に，ヘモグロビン値が５
ｇ/dl台に，ヘマトクリット値が１３〜１５％台にそれぞれ参考基
準値をかなり下回る値にまで急に下降していること，(3)Ｂには４
月２９日から同月３０日にかけて頻脈が見られ，ショック指数も
１．０を超えることが少なくなかったこと等の事実が認められ，
これらの事実は，４月３０日及び５月１日の各日において，Ｂが
それまでの出血傾向によりその循環血液量に顕著な不足を来す状
態に陥り，その状態が継続したこと，そのためＢに対し各日の８
００mlずつの輸血に加えて更に輸血を追加する必要性があったこ
とをうかがわせるものである。そして，Ｅ意見書が挙げる子宮筋
腫などによる貧血の場合と本件のＢのように術後の出血により急
に循環血液量が減少した場合とを同列に扱うことができるのか疑
問であり・・・医学的知見によれば，後者の場合の方が，生体組
織の酸素代謝に障害が起き，出血性ショックを起こしやすいとも
考えられる。Ｅ意見書の中にも，『術後の患者では一般的には，
Ｈｂ値が７．０を切った場合，輸血を考慮する。この理由は，こ
れ以下の値の場合，組織の酸素代謝に障害が起きることが，考え
られるためである。』との記載がある。Ｅ意見書は，Ｂについて，
亡くなる当日まで血圧が正常に保たれ，意識も清明であり，尿量
も十分確保されていたことを根拠として，循環動態を含め，全身
状態がほぼ良好に保たれていたとしているが，上記Ｂの出血量や
下血量，ヘモグロビン値やヘマトクリット値の推移，ショック指
数の動向に照らせば，Ｂの全身状態が良好に保たれていたとの意
見をそのまま採用することはできない」

「原審は，Ｙ１において，４月２８日から５月１日までの間にＢ
の出血の部位が胃潰瘍であることを強く疑うことは困難であり，
上記時点で胃の内視鏡検査を実施するかどうかは医師の裁量の範
囲内であり，これをしなかったことに過失があったとはいえない
としているが，Ｇ意見書が指摘するとおり，看護記録には，既に
４月２９日午前９時３０分の欄に『便暗赤色にて』，午後４時３
０分の欄には『タール便にて多量にあり』と記載されているので
あるから，Ｙ１としては，この段階でＢの上部消化管出血を疑う
べきであり，内視鏡検査を実施するかどうかが医師の裁量の範囲
内にあったとはいい難く，Ｙ１は，緊急内視鏡検査で出血源の検
索と止血術を行うべきであったとするＧ意見書の意見は，合理性
を有するものであることを否定できない」

「そうすると・・・，原審は，Ｙ１において，Ｂに対し輸血を追
加すべき注意義務違反があることをうかがわせる事情について評
価を誤ったものである上・・・，Ｇ意見書とＥ意見書の各内容を
十分に比較検討する手続を執ることなく，Ｅ意見書を主たる根拠
として直ちに，Ｂのショック状態による重篤化を防止する義務が
あったとはいえないとしたものではないかと考えられる。このこ
とは，原審が，第１回口頭弁論期日に口頭弁論を終結しており，
本件の争点に関係するＧ意見書とＥ意見書の意見の相違点につい
て上告人らにＧ講師の反論の意見書を提出する機会を与えるよう
なこともしていないことが記録により明らかであること，原審の
判示中にＧ意見書について触れた部分が全く見当たらないことか
らもうかがわれる。このような原審の判断は，採証法則に違反す
るものといわざるを得ない」

「次に，Ｙ１の行為とＢの死亡との相当因果関係の有無に関して，
Ｅ意見書は，『５月２日の早朝，突然の消化管からの大出血につ
いては，まったく予測不能であり，地裁判決のとおり，１６００
mlの輸血が，行われたと仮定しても，このような，大出血の場合，
心肺停止は防ぐことが出来なかったと考える。』として，上記因
果関係を否定している」

「これに対し，Ｇ意見書は，『出血源の明確な同定が出来ていな
いとはいえ，消化管内のいずれかの場所から出血していることは
間違いなく，４月２９日には，vital signからもプレショック状
態と判断できるはずであった。それにもかかわらず輸血の開始時
期が遅く（４月３０日午前８時５０分になって初めて輸血開始），
しかも輸血量が少ない（中略）など，出血に対する治療が，きわ
めて不十分であった。』，『輸血とともに重要なことは，出血源
の検索である。主治医は当初，大腸の吻合部からの出血と考え，
まずＣＴ検査や超音波検査などをおこなっているがその所見から
腹腔内への出血は否定された。その結果，下血の原因が『吻合部
からの腸管内への出血』との考えにこだわり，対応が遅れてしまっ
たと考えられる。（中略）４月２９日に出血源に対する究明がな
され，迅速な対応がなされていれば，本件の患者の救命の可能性
は高かったであろう。まず，中心静脈圧を測定しつつ，ショック
を起こさないだけの充分な輸血・輸液を行い，迅速なショック対
策を講じると同時に，緊急内視鏡検査を行って急性胃潰瘍からの
出血が確認されれば，露出血管のクリッピング，エタノールの局
所注入，（中略）などの方法によって，出血をコントロールしえ
た可能性がある。急性出血性胃潰瘍に対する緊急内視鏡検査と内
視鏡的止血術により殆どの患者は救命しうると考えられ，上記の
ようなさまざまな方法の組合せにより止血の確実性も増している。
（中略）もし，内視鏡的な止血術が不成功に終わった場合は，た
だちに開腹術を行い，出血部位を確認して，胃切除などの観血的
な治療を行えば，患者の救命は可能であったと考えられる。』と
している」

「前記確定事実によれば，Ｂは，５月２日早朝に初めて多量の出
血があったのではなく，４月２９日から既に出血傾向にあったの
であるから，５月２日早朝までに輸血を追加して，Ｂの全身状態
を少しでも改善しながら，その出血原因への対応手段を執ってい
れば，Ｂがショック状態になることはなく，死亡の事態は避けら
れたとみる余地が十分にあると考えられ，Ｇ意見書・・・の意見
は，相当の合理性を有することを否定できないのであり，むしろ，
Ｅ意見書・・・の意見の方に疑問があるというべきである。それ
にもかかわらず，原審は，Ｇ意見書とＥ意見書の各内容を十分に
比較検討する手続を執ることなく，Ｅ意見書・・・の意見をその
まま採用して，上記因果関係を否定したものではないかと考えら
れる。このような原審の判断は，採証法則に違反するものといわ
ざるを得ない」

「以上のとおり，Ｙ１にはＢのショック状態による重篤化を防止
する義務に違反した過失はないとするとともに，Ｙ１の行為と結
果との因果関係も否定した原審の判断には採証法則に反する違法
があり，この違法が判決に影響を及ぼすことは明らかである。こ
れと同旨をいう論旨は理由があり，原判決は破棄を免れない。そ
こで，Ｙ１の上記過失の有無，Ｙ１の行為とＢの死亡との間の因
果関係の有無等について，更に必要な審理を尽くさせるため，本
件を原審に差し戻すこととする」

■判決主文

原判決を破棄する。

本件を東京高等裁判所に差し戻す。