判例速報

Medsafe会員各位


　今回は，横浜市立大学医学部の患者取違え事件（刑事事件）の
最高裁判決を速報します。

■年月日・裁判所
H19.3.26 最高裁第二小法廷 平成15年(あ)第1033号 業務上過失傷害被告事件

■被告人

横浜市立大学医学部附属病院の麻酔科医師として，手術予定患者
の麻酔管理等の業務に従事。
本件当時，医師免許を取得して５年目。約３年９か月の間に，麻
酔科医師として，約８００件ないし
９００件の手術に関与。

■患者

・患者Ｘは，当時７４歳，身長約１６６．５cm，体重約５４kgで
あり，事前の経食道心エコー検査，心臓カテーテル検査等により，
左心房と左心室との間にある僧帽弁の前尖，後尖が共に逸脱して
腱索が断裂しており，左心室から左心房へ最も重い４度の血液の
逆流状態が認められたため，僧帽弁の縫合による形成を試み，こ
れが困難な場合には人工弁等に置き換える手術が予定されていた。

・患者Ｙは，当時８４歳，身長約１６５．５cm，体重約４７．３
kgであり，事前の気管支鏡検査等により，右肺上葉の支背側に約
５cm大の腫りゅうが発見され，強く肺がんが疑われたが，確定診
断が付かなかったため，開胸して検査し，がんであれば切除する
という開胸生検，右肺上葉切除，リンパ節郭清の手術が予定され
ていた。

・両名は，身長こそ大差がないものの，Ｘの髪型は，頭頂部が黒
色で一部白髪が混じり，いわゆる職人刈りで，眉毛も濃くて黒かっ
たのに対し，Ｙは，頭部の両脇に白髪が生え，額部から頭頂部に
かけてはげ上がり，頭頂部に少し白髪が生え，眉毛も白色で，左
ほほにあずき大のほくろがあるなど，顔付きや髪型等の外観はか
なり異なっていた。

■本事件の経過

・本件病院第１外科では，月曜日である平成１１年１月１１日午
前９時から，同時に３件の手術を開始することが予定されており，
病棟の４階にある全１２室の手術室のうち，３番手術室でＸの心
臓手術が，１２番手術室でＹの肺手術が予定されており，手術に
関与する医師，看護婦らは，いずれも同一時刻に複数の患者に対
する手術が予定されているのを知っていた。

・平成１１年１月６日，被告人は，Ｘに対し，Ｂ医師とともに，
約１時間をかけて経食道心エコー検査等を行い，同月８日，Ｘの
手術のファースト担当として指名された後，約１時間をかけて術
前回診をし，これらの結果やカルテ等から，Ｘの次のような病状
を確認した。すなわち，僧帽弁逸脱と腱索断裂については，前尖
が大きく持ち上がって多数の腱索が断裂して浮遊し，後尖も持ち
上がって逸脱しており，４度の血液逆流があり，心胸郭比につき，
心臓の肥大のため，正常値は５０％以下のところ６０％であり，
肺動脈圧の平均圧につき，血液の逆流のため，正常値が１０以上
２０未満のところ４２であるなどの異常があって，聴診の際に，
胸部一帯で容易に聴き取れる大きく明瞭な心雑音があった。被告
人は，術前回診の際，Ｘから上の前歯に入れ歯があると聞き，手
術前に外しておくよう指示した。また，被告人は，病棟の看護婦
に対し，手術当日Ｘに経皮吸収型心疾患治療剤（通称フランドル
テープ）を張付することなどを指示。

・１月１１日午前８時２０分ころ，病棟の看護婦である原審相被
告人Ｃは，１人で，病棟７階の病室から，ＸとＹをそれぞれ乗せ
た２台のストレッチャーを引き，エレベーターを使い，４階の手
術室入口の交換ホールに運び，手術室側では，看護婦の原審相被
告人ＤがＸらの引渡しを受けた。Ｃは，Ｄに対し，患者両名の名
前をひとまとめに伝えた後，まずＸを引き渡そうとし，Ｄからあ
いまいに患者の名前を尋ねられた際，次の患者の名前を尋ねられ
たものと誤解し，Ｙである旨を告げたため，Ｄは，ＸをＹである
と誤解して受け取り，肺手術担当の看護婦に引き渡した。Ｃは，
Ｘの引渡しに引き続いてＸのカルテ等の引渡しをしようとしたが，
Ｄの指示により，Ｘのカルテ等を引き渡すことなく，続けてＹを
引き渡し，その際には，ＣもＤも患者の氏名を確認しなかったた
め，ＤはＹをＸであると誤解して受け取り，心臓手術担当の看護
婦に引き渡した。その後，２名分のカルテ等が引き渡されたため，
患者両名の取り違えに気付く者なし。

・被告人は，午前８時４０分ころ，医師として最初に３番手術室
に入り，ヘアーキャップをかぶり体にタオルケットを掛け手術台
に横たわっていたＹに，「Ｘさん，おはようございます。」，
「点滴取りますよ。Ｘさん，ご飯を食べる手はどちらですか。右
手ですよね。」などと声を掛けると，Ｙがいずれに対してもうな
ずいたため，それ以上には，その容ぼう等の身体的特徴や問診に
よって，意識的に患者がＸであるかを確認しなかった。被告人は，
その後入室したセカンド担当のＢとともに，午前８時４５分ころ，
酸素吸入をしつつ，点滴により麻酔を開始したが，患者の口に気
管内挿管の咽頭鏡を入れる際，Ｘから入れ歯があると聞いていた
のに，患者の歯がそろっていたので，歯を引っ張ったり看護婦に
確認したりしたが，理由は分からず，それ以上の確認はしなかっ
た。

・その後，被告人は，患者の胸部を聴診したが，心雑音や胸毛の
有無には注意せず，また，患者の両目にアイパッチをはり付けた
際にも，眉毛の違いに気が付かなかった。居合わせた麻酔科の部
長が，心臓手術であれば通常行われる陰毛や胸毛の剃毛がされて
いないのに気付き，看護婦に剃毛を指示したが，このことは被告
人にとっても滅多にない経験であった。

・そして，被告人は，カテーテル挿入のため首に当てていた紙を
取り外した際，患者のヘアーキャップがずれ，患者の右側頭部の
毛髪が見えたが，以前に見たＸの髪は年の割に黒々として若く見
え，普通の長さであったのに，産毛のような白髪で短かったため，
Ｂに，患者の髪が白くて短くないかと問い掛けたが，Ｂから明確
な答えはなかった。さらに，被告人は，患者の肺動脈圧を計測す
ると，１３程度と正常値であることに驚き，Ｂに，肺動脈圧は普
通であるが，その原因は，麻酔の影響なのか，少し状態が良くなっ
たのかと質問すると，Ｂは否定しなかった。加えて，経食道心エ
コー検査の画面上では，僧帽弁逸脱や腱索断裂がなく，血液の逆
流は，前尖と後尖との結合面からわずかに見られる程度であり，
これは高齢者なら誰にでもある極く微量のもので，手術の必要の
ない状態であった。そのころまでに，第１助手で主治医のＥ，第
２助手で主治医のＦらが入室しており，Ｂらは，この結果を見て，
肺動脈圧が下がっているから逆流が減ったのではないか，肺動脈
圧が下がっているのは麻酔の影響も考えられるなどと話し合った。

・被告人は，入れ歯や髪の差異，検査結果の著しい相違から，目
の前の患者がＸではないとの疑問を抱くに至り，Ｂにその旨を告
げ，主治医のＥやＦにも，髪の毛が短く色も違うなどと言ったが，
Ｆが，散髪にでも行ったのではないかと言った以上には，答えが
なかった。

・被告人は，Ｂに，主治医らにもう１回見てもらうよう申し出て，
これに応じたＢは，Ｅらに，もう１回足下の方から患者をよく見
るよう言ったが，明確な返答はなかった。被告人は，同じ名前の
患者がいることに注意をうながす張り紙があったことを思い出し，
介助担当看護婦をして病棟看護婦に電話をさせたが，Ｘが手術室
に降りていることが確認され，Ｆが，この胸の感じはＸであるな
どと言ったことから，被告人もそれ以上の確認はしなかった。な
お，Ｂは，経食道心カテーテル検査の専門家であり，これまでに
麻酔の影響で肺動脈圧がここまで劇的に低下した経験はなく，今
回の事態を麻酔の影響だけでは説明できないと感じていたが，こ
れを他の医師には告げなかった。

・その後，ＥとＦが患者の胸骨正中の切開を開始し，遅れて入室
した執刀医のＡは，経食道心エコー検査等の結果を聞かされ，そ
のモニター画面も見て，経験したことのない所見の著変に疑問を
持ったが，麻酔の影響等で説明が可能であると考えて手術を続行
することとし，血液循環を人工心肺装置に切り替え，心臓の肥大
等もなかったが，逸脱のない僧帽弁を２度にわたって縫合するな
どし，極くわずかだった血液の逆流も止め，手術は，午後３時４
５分ころに終了。

・１２番手術室では，ファーストの麻酔科医師である原審相被告
人Ｇが，午前８時４０分ころ，医師として最初に手術室に入り，
Ｘに「Ｙさん，おはようございます。」などと声を掛けると，Ｘ
は「おはようございます。」などと返答した。Ｇは，３日前の術
前回診でＹに会っていたが，意識的に患者の同一性の確認をする
ことなく，入れ替わりに気付かないまま，セカンドの麻酔科医師
であるＨとともに麻酔開始。

・Ｇは，Ｘの背中にフランドルテープが張付されていたが，カテー
テル挿入に邪魔だと思い，何であるかも分からないままはがし，
これをＨらに伝えず，Ｙから背中に脊柱管狭窄症による手術こん
があると聞いていたが，Ｈに検査だけで手術はしなかったのでは
ないかと言われただけでそれ以上深く考えなかった。

・その後入室した執刀医兼主治医である原審相被告人Ｉは，患者
の同一性を確認をすることなく，右胸の開胸手術を開始し，途中，
酸素飽和濃度等の状態がＹの事前の検査時と異なり，事前のレン
トゲン等では見られなかった肺気腫等があるなど，患者の入れ違
いに気付くべき状況があったが，それに思い至らず，腫りゅうの
発見を先決と考え，第１助手の医師と共に触診等を重ね，結局は
腫りゅうの発見に至らずに，肺の裏側にあったのう胞を切除して
縫縮し，午後１時４８分ころ手術終了。

■原審
平成15年3月25日 東京高裁 平成14年(う)第345号

■原判決の認定

「原判決は，心臓手術の麻酔科医師であった被告人につき，麻酔
導入前に患者の外見的特徴等や問診により患者の同一性を確認す
るのはもとより，麻酔導入後においても頭髪の色及び形状，歯の
状況，手術室内での検査結果等が，いずれもＸのものと相違し，
患者の同一性に疑念を抱いたのであるから，自ら又は手術を担当
する他の医師や看護婦らをして病棟及び他の手術室に問い合わせ
るなどして患者の同一性を確認し，患者の取り違えが判明した場
合は，Ｙに対する手術の続行を中止するとともに直ちに連絡して
Ｘに対する誤った手術をも防止し，事故発生を未然に防止する義
務があるのにこれを怠り，Ｙを，その同一性を確認することなく
Ｘと軽信して麻酔を導入した上，外見的特徴や病状の相違などか
ら，その同一性に疑念が生じた後も，他の医師らにその疑念を告
げ，電話により介助担当看護婦をして病棟看護婦にＸが手術室に
搬送されたか否かを問い合わせはしたが，他の医師からは取り合っ
てもらえず，病棟からＸを手術室に搬送した旨の電話回答を受け
ただけであるのに，その身体的特徴等を確認するなどの措置を採
ることなく，患者をＸと軽信してＹに対する麻酔を継続するとと
もに，Ｘの現在する手術室に患者取り違えを連絡する機会を失わ
せた過失があると認め，原審相被告人らとの過失の競合により，
ＹとＸを麻酔状態に陥らせた上，Ｙに全治約５週間の胸骨正中切
開等の傷害を負わせ，Ｘに全治約２週間の右側胸部切創等の傷害
を負わせたものと認定した」

■患者の同一性確認について

「医療行為において，対象となる患者の同一性を確認することは，
当該医療行為を正当化する大前提であり，医療関係者の初歩的，
基本的な注意義務であって，病院全体が組織的なシステムを構築
し，医療を担当する医師や看護婦の間でも役割分担を取り決め，
周知徹底し，患者の同一性確認を徹底することが望ましいところ，
これらの状況を欠いていた本件の事実関係を前提にすると，手術
に関与する医師，看護婦等の関係者は，他の関係者が上記確認を
行っていると信頼し，自ら上記確認をする必要がないと判断する
ことは許されず，各人の職責や持ち場に応じ，重畳的に，それぞ
れが責任を持って患者の同一性を確認する義務があり，この確認
は，遅くとも患者の身体への侵襲である麻酔の導入前に行われな
ければならないものというべきであるし，また，麻酔導入後であっ
ても，患者の同一性について疑念を生じさせる事情が生じたとき
は，手術を中止し又は中断することが困難な段階に至っている場
合でない限り，手術の進行を止め，関係者それぞれが改めてその
同一性を確認する義務があるというべきである」

「これを被告人についてみると，(1)麻酔導入前にあっては，患者
への問い掛けや容ぼう等の外見的特徴の確認等，患者の状況に応
じた適切な方法で，その同一性を確認する注意義務があるものと
いうべきであるところ，上記の問い掛けに際し，患者の姓だけを
呼び，更には姓にあいさつ等を加えて呼ぶなどの方法については，
患者が手術を前に極度の不安や緊張状態に陥り，あるいは病状や
前投薬の影響等により意識が清明でないため，異なった姓で呼び
掛けられたことに気付かず，あるいは言い間違いと考えて言及し
ないなどの可能性があるから，上記の呼び掛け方法が同病院にお
ける従前からの慣行であったとしても，患者の同一性の確認の手
立てとして不十分であったというほかなく，患者の容ぼうその他
の外見的特徴などをも併せて確認をしなかった点において，(2)更
に麻酔導入後にあっては，外見的特徴や経食道心エコー検査の所
見等から患者の同一性について疑いを持つに至ったところ，他の
関係者に対しても疑問を提起し，一定程度の確認のための措置は
採ったものの，確実な確認措置を採らなかった点において，過失
があるというべきである。この点に関し，他の関係者が被告人の
疑問を真しに受け止めず，そのために確実な同一性確認措置が採
られなかった事情が認められ，被告人としては取り違え防止のた
め一応の努力をしたと評価することはできる。しかしながら，患
者の同一性という最も基本的な事項に関して相当の根拠をもって
疑いが生じた以上，たとえ上記事情があったとしても，なお，被
告人において注意義務を尽くしたということはできないといわざ
るを得ない」

「したがって，以上と同旨で被告人の過失を認めた原判断は正当
である」

■判決主文
本件上告を棄却する。

注：判決文中にはないが報道によれば罰金２５万円が確定。