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医療安全推進者ネットワーク「インシデント・アクシデント分析手法セミナー」のご案内

本ネットワークでは、講師として自治医科大学医学部医療安全学准教授の河野龍太郎氏をお招きし、標記セミナーを開催いたします。

最近は医療現場でも様々なリスクマネジメントの方法や書籍にあたり、「人はエラーを起こすもの」という認識が広がりつつあります。それにともない、エラーを起こした人間に対して、個人の責任を持ち出す向きは減ってきているのではないでしょうか。氏は「ヒューマンエラー」を「人間の本来持っている特性が、人間を取り巻く広義の環境とうまく合致していないために、結果として誘発されたもの」と定義しています。あなたの施設では分かりづらい表示や分かりづらい説明書を使用していませんか?どのような環境下でヒューマンエラーが起こるのか、そのメカニズムを知った上で対策を立てれば、明日のエラーを回避できるかもしれません。

氏はヒューマンファクター工学 * に基づいた、Medical SAFER * (Systematic Approach For Error Reduction)というエラー分析方法を開発しました。Medical SAFERとは根本原因分析(RCA)の一つで以下の方法を用い、分析・対策と評価を行います。

手順1:事象の整理 起こった事(事象)を整理し、何がどのように起こったかという事実を把握する
手順2:問題点の抽出 事象をよく理解して含まれている問題点を抽出する
手順3:背後要因の探索 なぜ、そのような問題が起きたのかという背後要因を探す
手順4:考えられる対策案の列挙 問題点やその背後要因をなくすための対策を考える
手順5:実施する対策の決定 実行可能性を基に対策案を評価し、実施する対策を選ぶ
手順6:対策の実施 誰が、いつまでに、どのようにして実施するかを決め、的確に実施されたかどうかを確認する
手順7:実施した対策の効果の評価 実施した対策に効果があったのか、あるいは新たな問題点はないかなどを評価する

* ヒューマンファクター工学
「人間工学」と同じ意味で使われる事もあるが、組織文化やチーム編成に対する考察を含む。

* Medical SAFERについては2007年11月日本医師会から発行した〔医療従事者のための医療安全対策マニュアル〕58ページ「インシデント,アクシデント事例分析」に記載があります。(手法の一部が執筆者により変更されています)

河野龍太郎

元航空管制官。航空管制業務中に航空機を衝突コースに誘導するというエラーを経験。エラー防止を目的に心理学を専攻する。東京電力(株)では原子力発電プラントのヒューマンファクターの研究に従事。現在は自治医科大学の医学部で医療安全学を担当している。日本人間工学会認定人間工学専門家。事故におけるヒューマンファクターの研究をライフワークとし、ヒューマンファクター工学をベースとした体系的なヒューマンエラー対策を提案している。最近、工学系大学や看護学校での非常勤講師や海上自衛隊および病院などでヒューマンエラーについて講義をする機会が増えている。日本心理学会、日本人間工学会、航空運航システム研究会などの会員。

著:医療におけるヒューマンエラー―なぜ間違えるどう防ぐ,医学書院,2004
編著:医療安全への終わりなき挑戦 ,エルゼビア・ジャパン,2005
編著:ヒューマンエラーを防ぐ技術,日本能率協会マネジメントセンター,2006

開催日
2008年1月27日(日)
開催時間
9:30〜16:30(9時受付開始)
申込期間
1月18日(金) 1月23日(水)まで(定員に達し次第締め切ることがあります)
開催場所
日本医師会館 東京都文京区本駒込2-28-16
地図はこちらをご覧下さい。
参加費
無料。交通費等はご負担下さい。

プログラム

午前 (講演)9:30〜12:30
  1. 分析の前の基礎知識
    • (1) ヒューマンエラー発生のメカニズム
    • (2) 事故の構造
    • (3) エラー防止対策の発想手順
  2. 分析手法
  3. 医療システムの問題点と対策
  4. まとめ

(上記内容は時間の関係で省略されることがあります。)

定員350名
* どなたでもお申し込みできます。

午後 (Medical SAFER演習)13:15〜16:30

上記Medical SAFERの手順を演習します。時間の関係で手順5までを予定しております。

定員30名(希望者多数の場合は抽選することがあります)
* Medsafe会員のみお申し込みできます。代理の方の出席はご遠慮下さい。
* 午前中の講演にも出席する方を対象とします。

お申込方法

(1)Medsafe会員の方(申し込みは既に締め切っております)

宛に以下の通りメールでお申し込み下さい。申込後一週間以内に参加票を返信いたします。

[タイトル]
IA分析手法セミナー参加希望
[本文]
IA分析手法セミナー参加希望。
・ID
・氏名
・氏名フリガナ
・午前だけ参加か、あるいは終日参加か
(2)Medsafe非会員の方(申し込みは既に締め切っております)

宛に以下の通りメールで、または申込用紙をダウンロード 【PDFファイル:108KB】してFAXでお申し込み下さい。
申込後一週間以内に参加票をメールまたはFAXで返信いたします。
午前の講演だけに参加可能です。午後の演習は参加できません。ご理解の上お申し込み下さい。

[タイトル]
IA分析手法セミナー
[本文]
IA分析手法セミナー参加希望。(非会員)
・氏名
・氏名フリガナ
・所属施設(組織)
・連絡先電話番号
* 不明な点は連絡することがございます。
* 個人情報は本セミナー以外には使用いたしません。

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