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「災害等分析能力の組織的な向上を目指した取組みと教訓」

読者より災害等分析手法「SAFER」について、古濱寛氏(東京電力(株) 技術開発研究所 ヒューマンファクターグループ)の講演のレポートが届きましたので紹介します。

SAFERとは

「SAFER(Systematic Approach For Error Reduction)」は災害やトラブルなどの分析手法である。東京電力蠅砲動焚爾離灰鵐札廛箸燃発された。

  • 第一線職場の職員が簡便に利用できること
  • 原因分析から対策立案・評価までを体系的に行えること
  • 部門や職場を問わず、また、災害の軽重によらず、様々な事例に対して使えること

SAFERの分析手順

導入 手順1 「エラーは引き起こされる」を理解する
  • ヒューマンエラーは、原因ではなく、結果である。
  • 周囲の要因が人間特性に合わない結果、引き起こされるものである。
  • 人間特性とは「身体機能は低下する」「見たいものしか見ない」「他人に同調する」など。
  • よって、対策は、周囲の要因を人間の特性に合わせることが基本。
分析 手順2 時系列図の作成
  • 情報を正しく理解し、関係者で共有するため、全ての情報を時間軸で整理する。
  • 災害防止対策考察の第一歩は、事実を正しく理解することである。
手順3 問題点の抽出  
手順4 背後要因図の作成
  • 災害の背後に潜む背後要因を論理的に考え、背後要因図を作成する。
  • 「何がエラーや災害を引き起こしたのか」の観点で多面的に背後要因を追う。
背後要因図
対策 手順5 考えられる対策の列挙
  • 背後要因の因果関係の連鎖を絶つ対策を立案する
考えられる対策
手順6 対策案の効果と評価
  • 立案した対策の効果を評価し、併せて残留リスクや副作用なども考察する。
  • 評価結果に基づき、実施すべき対策を決定する。
実施 手順7 対策の実施  
評価 手順8 実施した対策の評価  

分析を行い、事例を重ねて見えてきた課題

  • 手順やモデルに従うことに重点が置かれ、「災害やエラーがなぜ引き起こされたのか」という観点からの考察が足りない
    • → エラーしたくてしている人はいない。エラーは、引き起こされる。(しかし、最近は「私は悪くない。悪いのは回りだ」のような極端な責任転嫁もみられる)
    • → 分析手順の冒頭に基本的な考え方の理解を位置付け、個人の要因で終わらせないような、多面的な考察を促した。

エラーに関する基本的な考え方(m−SHELLモデル)

shelモデル (河野龍太郎による)

人間の特性に合わない周囲の要因があるとエラーが引き起こされる。
ヒューマンエラーは、原因ではなく、結果である。

H:ハードウエアー
S:ソフトウエアー
E:環境
L:自分及び上司・同僚
m:マネジメント

  • 背後要因の分析に論理の飛躍がある
    • → 因果関係を論理的に追い、因果関係を絶つ対応策を立案する。
    • → その事象が何故引き起こされるのかの要因を検討した後、「その要因」から「その事象」が引き起こされるのかを、逆に考えてみる。
    • → 事象を抽象的でなく、細分化し、物理的な現象として表してみると、その背後要因や対策が考えやすい。
  • さまざまな対策を考えても最終的に「効果は薄いがコストはかからない対策」が選ばれがち
    • → 「決めうち」しない、落としどころを決めない。
    • → 「前回もこんな感じだったから、今回も」は、結局、何も改善されていない。
    • → 効果の半定量的な評価が必要。
    • → 対策案の残留リスクと副作用(他の業務への影響)も検討すべき。

新しい評価基準

従来は以下のような評価がされてきたが、新たに評価基準を提案した。

従来の評価

  効果 コスト 時間 即効性 難易度
対策1
対策2
対策3
対策4

新しい評価基準では、エラー対策の発想手順「GUIDE(Guideline for Ideas of Error Reduction)」に基づき、対策を、エラー機会低減、エラー確率低減、エラー検出、被害の低減の4カテゴリー、11ステップに分けて考える。

新しい評価基準
 
やめる、なくす 10
できなくする 8
わかりやすくする、
やりやすくする
4
検出する、備える 2
知覚能力を持たせる、
認知・予測させる、
安全を優先させる、
できる能力を持たせる、
自分で気づかせる
1
  • 「やめる」「なくす」のような「エラープルーフ」は高得点
  • ヒトの認識、気合いの頼るような対策は、1点
  • 「リスク低減」「リスク管理」に重点を置いた評価とした
  • 最終的には、全体的な視点で「リスクを下げる」こと
  • 対策はできるだけ具体的に。例えば、
    アルコールが検出されたらエンジンがかからない→8点
    アルコールチェッカーで、自分でチェックする→1点

学習・今後の展開など

実務者研修、指導者研修、支援活動

  実務者研修 指導者育成
概要
  • 座学と仮想事例を用いた分析演習
  • know how 学習
  • 実務者演習修了者。質疑応答や論議を重視
  • know why 学習
  • 手法の背景や事例分析指導スキルの習得
研修
人数
  • 1回あたり上限約60人、講師5〜6人
  • 1回あたり上限約15人、講師2人(ヒューマンファクターグループ)
内容
  • インタビュー法などの関連ノウハウをカリキュラムに取り込む
  • 「事故調査委員会」のテクニックなども教材に取り入れている
  • 「実務者向け研修」を行えるスキルの習得
  • 具体的にどのような「人間特性」とどの要因の不一致がエラーを引き起こしているのかを見いだす観点(目の付けどころ)の習得
ツール
・支援
  • 小冊子、e-learning、簡易な分析ツールなどを準備
  • 職場に戻って研修ができるような「研修パッケージ」を準備
  • 社内イントラネットに指導者向け掲示板
  • 指導者の職場活動への参画、意見交換会

分析能力の組織的向上を目指すために整理を試みる。

  • 基本となる考え方の共有
    • → 手順だけを見倣っても分析能力は向上しない
    • → 考え方が共有できれば、手法の違いは本質的でない。同一事例について、東電、関電、日立、電中研で分析を行ったが、結果はほぼ同じであった。
  • 双方向学習(双方で考え方を学ぶ)
    • → 受け取る側は、考え方の「理解」だけでなく、「体得」が必要
    • → 伝える側は、受け取る側の状況を理解し、相手に合わせた伝え方が必要。「本質」が伝われば、「ことば」は関係ない
  • 今後の展開
    • → 多くのケースを集めて傾向を見る(組織要因や共通要因の分析・対策を行う。組織として何がダメなのか)ことができる手法の開発。
    • → 分析して提示された「背後要因」の妥当性の検証
    • → 対策がきちんと行われているのか、行われた対策は期待どおりの効果を発揮したのか

2010年11月8日