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「ヒューマンエラーを制御するシステム 〜医療の安全は本当に実現できるのか?〜」

第6回医療の質・安全学会学術集会が、平成23年11月19日(土)、20日(日)、東京ビッグサイトで開催されました。参加した読者より、河野龍太郎先生による教育講演についてレポートが届きましたので紹介します。

教育講演

「ヒューマンエラーを制御するシステム 〜医療の安全は本当に実現できるのか?〜」

日時:
11月19日(土)10:00〜10:55 
会場:
東京ビッグサイト会議棟 6F 605+606会議室
演者:
河野龍太郎(自治医科大学 医学部 メディカルシミュレーションセンター)

医療安全を考えるキーワード

  • どんな優秀な人でも、必要な情報がなければ判断できない
  • 人は能力以上のことは出来ない
  • 医療情報は情報システムである

「竹やり精神型安全」では追いつかない

  • 横浜市大患者取り違え事件では、取り違えられた患者は他人の名前に返事をした
  • 常識では、他人の名前を呼ばれても返事はしないが、医療現場では、他人の名前を呼ばれて返事をする患者がいることは、よく知られている
  • 注意力が足りないのではない。そのような前提に立ち、「システム」として、患者の識別方法を規定しておくべきである

ヒューマンエラーとは何か?どう防ぐか?

  • システムの許容範囲を逸脱する判断や行為のこと
  • 人間の行動がある期待された範囲から逸脱したこと
  • 必要な行動をしないエラーとやるべき行為と違う行為の実行のエラー
  • 行動を理解することが必要である
  • 心理学者レヴィン(Lewin)の行動の法則
    B=f(P, E)
    • B:Behavior(行動)
    • P:Person(人)
    • E:Environment(環境)
    人間の行動は、人間自身と環境との関数関係によって決まる
  • コフカの考え
    ヒトは、現実空間(物理的空間)を見て、それを頭の中で理解し「心理的空間」に置き換えて理解している(マッピング)。従って、エラーした本人は、正しいと思って行動している。ミスは、マッピングの失敗と考えられる
  • 医師は、目の前の患者をみながら、検査値、画像などを頭に思い浮かべ、治療すべき患者をシミュレートしている。正しい情報がなければ、正しい診断・治療はできない
  • ヒトは、まわりの全ての情報を取り入れているわけではない。例えば、見たいもののみを見、聴きたいもののみを聞いている
    従って、聴きたいことを聞かせない→航空管制では、B、Dは「ビー、ディー(同じ破裂音)」ではなく、「ブラボー、デルタ」とフォネティック・コードを使う
    また、指差呼称(指差しだけより事故が少ないことが証明されている)やコミュニケーション(Read back や Hear back による内容確認)も重要。「半筒(ハントウ)」が「三筒(サントウ)」として伝わってしまうこともある
  • 飛行機や原発では、全ての情報がコックピットや中央制御室の前面に掲示され、同時に全ての情報を見ることが出来る。今後、医療においてもそのようなシステムが重要
医療事故の原因者とその後のフォロー
  医師の指示 代行者(複写) 薬剤師 看護師
ミスの割合 4 1 1 4
次の工程でのミスの発見(%) 48 33 34 2

山内桂子、山内隆久:医療事故.朝日文庫.2005

*患者情報が薬剤部(調剤薬局)に来ない現状では、薬剤師による処方箋の内容妥当性の判断は難しい

他産業の経験を医療に応用できるのか?

  • 原子力、航空、医療における防護壁などのシステム構造上の違いは、各システムの開発の歴史に由来している
  原子力 航空 医療
スタート

現在
理論

技術

実用
経験

技術・理論

実用
実用・経験

実用・経験・理論

実用・経験・理論
分類 科学技術 技術科学 経験科学
  • 原子力、航空、医療の構造上の違い
  原子力 航空 医療
制御対象 プラント 飛行機 患者
1 1 複数
不確実性
サイズ
状態 ノーマル ノーマル アブノーマル
常に変化している
事故の影響 極めて 大 基本的に 1
標準化 進んでいる 進んでいる バラバラ
制御者 チーム チーム 個人
能力管理 資格 資格 個人努力
ライセンス 更新制度 更新制度 永久
操作 ハンドル 操縦桿 指示・機器
実操作 運転者 パイロット 医療従事者・患者
制御 直接 間接 直接・間接

*部分最適を追求してきたが、全体としては、不適合となっている(ガラパゴス現象)

  • 原子力、航空、医療の「企業」としての違い
  原子力 航空 医療
売り上げ 5兆 1兆5千億 300億
従業員 4万 3万 3000
従業員あたりの売上 1億2千万 5千万 1千万
リソース 適切 適切 3N**
効率 適切 適切 悪い

*東日本大震災前のT電力
**NO Money, NO Manpower, NO Time 加えて、NO Management の場合も多い


医療システムはリスクが高い

  • 通常業務が、異常状態である。エラー誘発要因が多いが、防護壁が弱い
  • タスクが多いが、要員は少なく、労働環境は悪い
  • 改善にはリソースが必要だが、3N
  • 手抜き(仕事のトリアージ)が必要。また、国が医療安全に関するマニュアルの雛形を公開したり、医療機関がリソースを出し合ったりして、共同で教育資材を作るなどの考えが必要

1人で仕事を完結する時代は終わった。そのためには、情報共有が重要である

本日の結論:医療の安全は本当に実現できるのか?⇒国家レベルで取り組まなければ難しい


2011年12月5日