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「こうして事故は起こった−岐北厚生病院・異型輸血事故の検証」


 異型輸血事故の全容を、職員自身の手で詳細に記した書籍を紹介します。
 事故後の日数と院内外での出来事が記された一覧表は、事故後どのような経緯をたどることになるのかとても参考になります。また、問い合わせが殺到したマスコミへどう対応したか、事務職員がお通夜や葬儀の手伝いに参加したことなど、通常ではなかなか公表されない内容がつづられています。医療安全に関わる方に是非ご一読をお勧めします。
 


(本書「序」より抜粋)
 本書は、我々の病院で起きた異型輸血事故により患者を死に至らしめた人為的医療事故の全容を検証し、その原因調査・分析結果と予防・防止策などについて検討した記録をまとめたものです。
 その意味において、本書は我々にとって極めて痛恨の書でありますが、同時に我々が苦渋の体験から学んだ教訓を広く医療関係者に開示し共有していただくことによって、二度と同じ過ちを繰り返さぬために本書がいささかでも役立てられんことを願い上梓されたものであります。

「こうして事故は起こった」
岐北厚生病院異型輸血の検証

編著;岐北厚生病院
発行;岐北厚生病院
販売・編集協力;日総研出版
定価;本体\1,000+税
ISBN;4890149244
発行日;2004年04月22日
(目次)
第1章 異型輸血事故の経過と分析
 1.事故の経過
 2.スノーボールモデルを使用して
 3.事故要因の分析

第2章 事故再発防止の取り組み
 1.血液委員会の発足と輸血マニュアルの作成
 2.事故防止委員会の設置

第3章 事故発生後から現在に至るまでの組織対応
 1.看護部の立場から
 2.事務長の立場から

第4章 医療事故を回顧して
 1.院長の立場から
 2.医師の立場から 
 3.看護部の立場から
 4.事故発生部署の主任看護師の立場から
 5.当事者Aとのかかわり―看護師長の立場から―
 6.事故発生からのご家族への対応について

第5章 これからのリスクマネジメント
 1.事故から学ぶ
 2.リスクマネジメント
 3.求められる第三者機関
 4.患者・家族・医療者へのサポート
 まとめ