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「都立・広尾病院医療過誤・事件〜経過報告と提言〜」 |
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「NPO法人 患者のための医療ネット」の第15回セミナー「都立広尾病院医療過誤・事件〜経過報告と提言〜」が、平成17年11月4日（金）、都内で開催された。講師は遺族である永井裕之氏。事故発生から刑事・民事裁判の全てが終わるまでの経過と、医療従事者や一般の方への提言が語られた。セミナー当日の内容から一部をお伝えする。
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（裁判の概要）
講師永井裕之氏の妻は、1999年2月11日、点滴時に消毒薬を誤投薬され急死（都立広尾病院事件）。2005年3月に裁判の全てが終わった。裁判の概要は下表の通りである。
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刑事裁判の概要
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書類送検
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起訴 |
一審
判決 |
二審
判決 |
最高裁
判決 |
医道審 |
| Ａ看護婦 |
業務上過失致死容疑
証拠隠滅容疑 |
起訴
業務上過失致死容疑 |
有罪
懲役1年
執行猶予3年 |
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3ｶ月停止 |
| Ｂ看護婦 |
業務上過失致死容疑 |
起訴
業務上過失致死容疑 |
有罪
懲役8ヵ月
執行猶予3年 |
3ｶ月停止 |
| 主治医 |
業務上過失致死容疑
医師法違反と虚偽公文書作成同行使
証拠隠滅容疑 |
略式起訴
医師法違反
（罰金2万円） |
− |
− |
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3ｶ月停止
（医師法21条で初めて） |
| 院長 |
業務上過失致死容疑
医師法違反と虚偽公文書作成同行使
証拠隠滅容疑 |
起訴
医師法違反と虚偽公文書作成同行使 |
有罪
懲役1年
執行猶予3年
（罰金2万円） |
有罪：
同左 |
有罪：
同左確定
上告棄却 |
1年間停止
2005/8/10〜 |
| 都副参事 |
医師法違反 |
起訴
医師法違反 |
無罪
（医師ではない） |
− |
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− |
民事裁判の概要
| 東京都、院長・主治医ら関係者に対し、「個人責任」としての賠償を求める |
→ 東京地裁は認定 |
| 誤注射されるという医療事故本体に基づく損害賠償請求に加えて、その後の「事故隠し」を理由とする損害賠償請求 |
→ 東京地裁は認定 |
| 本件医療事故は、「組織構造上の過失」、 医療システムの改善が重要であることを訴える |
→東京地裁は認めず |
| 「死亡確認の立会人と時刻」 |
→原告主張を東京地裁は認めず |
| 院長は東京高裁に控訴 |
→東京高裁は「解剖後の遺族に対する説明は不十分で不適切：適時適切に説明する義務を負っている」と元院長の説明義務違反「個人責任」を認定 |
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（医療事故低減に向けて）
医療システムの欠陥として、効率重視の医療体制、機能しない救急救命システムがある。
特に問題なのは、看護師に何でも任せすぎていること。もっと他の職能に業務を分担させるべき。今回の事故は、単なる看護師の個人的ミスという問題ではなく、危険なシステムを放置した病院全体の構造的（システム的）欠陥による、起こるべくして起きたものだと永井氏は指摘した。
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| ◎効率重視の医療体制（間違った合理化とマンネリ化） |
| 危険な看護システム |
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●薬剤準備：ひとつの狭い処置台で3人が同時に作業。その上、体の中に入れるもの（ヘパ生）と体の中に入れてはいけないもの（消毒剤：ヒビグル）を準備 |
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●薬剤師法違反：看護師が薬剤の調合（消毒剤の希釈） |
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●看護の基本が不十分：ダブルチェックの欠如、投薬作業に複数が関与 |
| 機能しない救急救命システム |
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●エマージェンスコール（緊急連絡）：他の病棟の専門医を呼ぶ手段がなかった |
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●救急救命センター：入院患者は蚊帳の外。外部からの患者だけ？ |
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永井氏は、これまで遺族として、刑事、民事裁判を傍聴しながら、病院の研修会や大学授業などでの講演活動も行ってきた。「最近は医師が集まる会に呼ばれ始めた。特に今年9月に金沢市医師会で話せたのは嬉しかった」と語る。ただ、まだ遺族を呼ぶことに抵抗のあるところも多いのが現状、それが残念だという。
「これからも機会があるたびに自らの体験を語り続けたい」という永井氏。医療従事者には、“各自の意識改革と医療システム改革の推進によって、医療の質向上と医療過誤の低減を！”、一般の方には“自らが選択・決定する賢い患者になり、病院、医者任せからの脱皮を”を訴えていくつもりだそうだ。 |
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