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Ｑ： 入院時診療計画書の法的規定について
(更新日：2002-4-17)
Ａ：保険医療養担当規則の中の「診療録の記載・整備」には患者住所、電話番号の欄が必要事項としてもうけてあります。これを満たしていなければなりません。
Ｑ： 電子カルテについて（1）
電子カルテを導入した場合、手書きのカルテはどうなりますか。また導入以前の紙のカルテもすべて電子化するのでしょうか。
電子カルテを導入した場合、手書きのカルテはどうなりますか。また導入以前の紙のカルテもすべて電子化するのでしょうか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：導入以前の紙のカルテをすべて電子化するのは不合理だと思います。紙のまま保存するのが通常の対応だと考えます。
カルテは5年間、紙の媒体で出せる状態にしていなければならないという法的な義務があります。
カルテは5年間、紙の媒体で出せる状態にしていなければならないという法的な義務があります。
Ｑ： 診療録管理体制加算に関する基準について（1）
診療録管理体制加算に関する基準の1つに『診療記録（過去５年間の診療録ならびに過去３年間の手術記録、看護記録など）の全てが保管・管理されていること』とあります。過去５年間の診療録は理解できますが、過去３年間の手術記録、看護記録などの根拠はどこでしょう。３年と５年を分けている法律を教えてください。
診療録管理体制加算に関する基準の1つに『診療記録（過去５年間の診療録ならびに過去３年間の手術記録、看護記録など）の全てが保管・管理されていること』とあります。過去５年間の診療録は理解できますが、過去３年間の手術記録、看護記録などの根拠はどこでしょう。３年と５年を分けている法律を教えてください。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：お訊ねの看護記録に関しては法的には記載義務も保存義務もありません。従来は「その他の諸記録（なお、手術記録はこの諸記録の中に含まれています）」の中にさえ明記されていなかった看護記録を、平成１２年４月に旧厚生省が表した「診療報酬体制改定」で、その一部と位置づけるようになりました。
これは、「診療記録など情報開示」への基盤整備の一つとして看護記録が重要な意味を持っていることから、法的規定はないが諸記録の中に取り込む必要があるとしたためと考えられます。現在の法律では、「医師記録＝診療録」のみが法的な記載及び管理・保存義務の規定を持っています。ただ、これだけでは現在の情報開示時代のニーズに合わないこと、「診療報酬体制改定」の中で基盤整備を行う上で、看護記録は欠かせないと捉えられるようになったこと等が理由だと考えます。いままで、看護記録は諸記録の中にさえ入っていませんでしたから、当然記録記載及び保存の整備もなされてきませんでした。しかし、医療事故などの立証には重要な役割を果たしてきましたので、むしろ整備されない方が不自然ではなかったのではないでしょうか。
無論これだけでは不十分であり、今後、基盤整備が法的に明確にされていく必要があると思います。
これは、「診療記録など情報開示」への基盤整備の一つとして看護記録が重要な意味を持っていることから、法的規定はないが諸記録の中に取り込む必要があるとしたためと考えられます。現在の法律では、「医師記録＝診療録」のみが法的な記載及び管理・保存義務の規定を持っています。ただ、これだけでは現在の情報開示時代のニーズに合わないこと、「診療報酬体制改定」の中で基盤整備を行う上で、看護記録は欠かせないと捉えられるようになったこと等が理由だと考えます。いままで、看護記録は諸記録の中にさえ入っていませんでしたから、当然記録記載及び保存の整備もなされてきませんでした。しかし、医療事故などの立証には重要な役割を果たしてきましたので、むしろ整備されない方が不自然ではなかったのではないでしょうか。
無論これだけでは不十分であり、今後、基盤整備が法的に明確にされていく必要があると思います。
Ｑ： 診療録管理体制加算に関する基準について（2）
厚生労働省の設けた診療録管理体制加算を算定するには、診療情報管理士が必須ですか。
厚生労働省の設けた診療録管理体制加算を算定するには、診療情報管理士が必須ですか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：必須ではありません。専任者がいればよいことになっています。また、専任は必ずしも管理士である必要はありません。ただし、管理士でなければできない作業というものがいくつかあります。たとえば、疾病統計を出さなければいけないということです。疾病統計をレセプトから出すことがありますが、これはレセプト上の情報と実際の診療記録に書かれている情報にはかなりの差があります。そこで、疾病分類法にそって、適正に統計として評価を出すために、分類がきちんとされた上で統計をとることができるように、将来的には管理士が必要になってくると思われます。
Ｑ： 診療録管理体制加算に関する基準について（3）
小規模病院でも管理士を置いて、その管理士を中心にしてカルテ管理をするのがよいのでしょうか。
小規模病院でも管理士を置いて、その管理士を中心にしてカルテ管理をするのがよいのでしょうか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：小規模な病院ですと、専任を置くということにはなかなか難しい問題があります。
その場合には、専任または担当者を併用で決めて、その方にとりあえず保管や管理の責任を持っていただくような形にされるとよいと思います。
Ｑ： 診療記録の保存期間について（1）
診療記録の保存期間は、医師法には5年、医療法には2年、保険医療機関及び保険医療養担当規則では3年（診療録は5年）となっています。どれが正しいのですか。
診療記録の保存期間は、医師法には5年、医療法には2年、保険医療機関及び保険医療養担当規則では3年（診療録は5年）となっています。どれが正しいのですか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：まず、診療記録の保存期間に関しては、医師法と医療法には罰則規定があります。
診療記録の法的保存は、確かに5年です。しかし、訴訟などで記録を出す必要がある場合、保存をきちんとしていないために、証明できないという不利益が生じることがあります。
また、患者さんの情報として、現在抱えている疾患が過去の幼少時の発症に何か深い関わりがあるケースも少なくありません。
また、非加熱製剤の問題が発生したときには、比較的速やかに記録を提出することができました。
やはり、速やかに情報を出すということで、できるだけ正確で、しかも相手側も納得するような方法ということを考えれば、ある程度の保存期間は必要ではないかと思います。 参考までに、聖路加病院では永久保存になっています。
診療記録の法的保存は、確かに5年です。しかし、訴訟などで記録を出す必要がある場合、保存をきちんとしていないために、証明できないという不利益が生じることがあります。
また、患者さんの情報として、現在抱えている疾患が過去の幼少時の発症に何か深い関わりがあるケースも少なくありません。
また、非加熱製剤の問題が発生したときには、比較的速やかに記録を提出することができました。
やはり、速やかに情報を出すということで、できるだけ正確で、しかも相手側も納得するような方法ということを考えれば、ある程度の保存期間は必要ではないかと思います。 参考までに、聖路加病院では永久保存になっています。
Ｑ： 診療記録の保存期間について（2）
診療記録を紛失した場合の罰則について教えてください
診療記録を紛失した場合の罰則について教えてください
(更新日：2002-4-17)
Ａ：保管義務に違反した場合は、医師法第24条、第33条及び罰金等臨時措置法の規定により、2万円以下の罰金が課せられることとされています。
（参考）
（医師法第二十四条） 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
２ 前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。
（医師法第三十三条） 第三十条の規定に違反して故意若しくは重大な過失により事前に試験問題を漏らし、又は故意に不正の採点をした者は、一年以下の懲役又は五十万円以下の罰金に処する。
（罰金等臨時措置法第三条） 法律で命令に罰金の罰則を設けることを委任している場合において、その委任に基づいて規定することができる罰金額の最高限度が二万円に満たないときは、これを二万円とする。
（参考）
（医師法第二十四条） 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。
２ 前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者において、その他の診療に関するものは、その医師において、五年間これを保存しなければならない。
（医師法第三十三条） 第三十条の規定に違反して故意若しくは重大な過失により事前に試験問題を漏らし、又は故意に不正の採点をした者は、一年以下の懲役又は五十万円以下の罰金に処する。
（罰金等臨時措置法第三条） 法律で命令に罰金の罰則を設けることを委任している場合において、その委任に基づいて規定することができる罰金額の最高限度が二万円に満たないときは、これを二万円とする。
Ｑ： プライバシーの問題について
医療者と患者の情報共有化は、自己コントロールをするなどの利点がありますが、一方、情報が散逸してしまったり、プライバシーの保護の問題があると思います。この点についてどうお考えですか。
医療者と患者の情報共有化は、自己コントロールをするなどの利点がありますが、一方、情報が散逸してしまったり、プライバシーの保護の問題があると思います。この点についてどうお考えですか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：個人情報として漏らすわけではなくて、データとして共有するならば可能だと思います。
患者団体の方たちのセミナーや研修会では、自分たちの情報だけではなくて、共有できる情報が欲しいというのが圧倒的な意見でした。また、個人的にも自分の病気についての解釈や病状の判断の材料として情報が欲しいというお問い合わせもかなりあります。
やはり、情報の共有化は必要ではないでしょうか。さらに将来的には、情報センターのようなものを設置して、患者さんが本当に欲しい情報、あるいは医療者側が専門的に欲しいデータがアクセスできて得られるようなシステムになることが理想でしょう。
患者団体の方たちのセミナーや研修会では、自分たちの情報だけではなくて、共有できる情報が欲しいというのが圧倒的な意見でした。また、個人的にも自分の病気についての解釈や病状の判断の材料として情報が欲しいというお問い合わせもかなりあります。
やはり、情報の共有化は必要ではないでしょうか。さらに将来的には、情報センターのようなものを設置して、患者さんが本当に欲しい情報、あるいは医療者側が専門的に欲しいデータがアクセスできて得られるようなシステムになることが理想でしょう。
Ｑ： 「病院番号」について
「病院番号」とは患者番号とかＩＤとかいうことでしょうか。管理情報学ではきまった言葉なのでしょうか。
「病院番号」とは患者番号とかＩＤとかいうことでしょうか。管理情報学ではきまった言葉なのでしょうか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：「病院番号」とは、通常「ＩＤ−番号」、「患者番号」、「外来番号」、「入院番号」等各病院によって様々に呼ばれています。患者さんが受診する時に、情報の迅速な伝達の手段として用いられるもので、患者識別の簡略で正確な方法として生まれたのが数字記号による登録ですが、その正式な総称は現在日本にはなく、各病院で独自の番号なり認証を独自な表現で用いています。今後言葉の統一も必要になってくると思います。
「病院番号」は、聖路加国際病院において、１９５６年に現在の「診療情報管理システム」が部署として独立設置されて以来、正式名称として使用している表現で、これは下記のような理由によるものです。
すなわち、１９５６年に聖路加国際病院で独自に付番したもので、当時「ＩＤ番号はイメージが背番号的である」等の意見が出されたこと、現在のスタイルが米国で呼ばれていたものを導入したこと等の経緯もあり、その後このスタイルが続いています。
今後、もっと適した表現があれば、これにこだわるものではなく、現状では「病院番号」という名称が振られた経緯を納得して使って来たこと、その他の上記表現は、聖路加国際病院ではなじまない等の理由もあり、「病院番号」をこれからも継続して使用していくとのことです。
「病院番号」は、聖路加国際病院において、１９５６年に現在の「診療情報管理システム」が部署として独立設置されて以来、正式名称として使用している表現で、これは下記のような理由によるものです。
すなわち、１９５６年に聖路加国際病院で独自に付番したもので、当時「ＩＤ番号はイメージが背番号的である」等の意見が出されたこと、現在のスタイルが米国で呼ばれていたものを導入したこと等の経緯もあり、その後このスタイルが続いています。
今後、もっと適した表現があれば、これにこだわるものではなく、現状では「病院番号」という名称が振られた経緯を納得して使って来たこと、その他の上記表現は、聖路加国際病院ではなじまない等の理由もあり、「病院番号」をこれからも継続して使用していくとのことです。
Ｑ： 電子カルテについて（2）
電子カルテを導入するに当たって、管理士及び管理課の個人及び組織として果たすべき役割は何でしょうか。
電子カルテを導入するに当たって、管理士及び管理課の個人及び組織として果たすべき役割は何でしょうか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：カルテが紙であろうが電子であろうが、その中の内容をチェックする機能というのは最終的には人間の手でチェックすることになります。その精度の保持、情報内容のチェック、その使用目的、さらに、つけられた診断に対して適切な医療行為が行われているかというような事柄は、ずっとチェックしていく体制をとり続けていかなければならないと思います。
ただし、電子化した場合には、その業務のやり方、方法は変わってくると思います。疾病内容、どのような医療行為が行われて、どう解析し、どのような使われ方をするのがよいのか。
あるいは今までは、あまり経営管理にカルテを使用するという姿勢が一般的ではありませんでしたが、こうしたデータとしても使えるような工夫が必要になってくると思われます。そういう積極的な情報提供というのが当然出てくると思います。
ただし、電子化した場合には、その業務のやり方、方法は変わってくると思います。疾病内容、どのような医療行為が行われて、どう解析し、どのような使われ方をするのがよいのか。
あるいは今までは、あまり経営管理にカルテを使用するという姿勢が一般的ではありませんでしたが、こうしたデータとしても使えるような工夫が必要になってくると思われます。そういう積極的な情報提供というのが当然出てくると思います。
Ｑ： 画像情報について（1）
画像情報の補助記録媒体として最適なものは何でしょうか？
画像情報の補助記録媒体として最適なものは何でしょうか？
(更新日：2002-4-17)
Ａ：何が最適かは、病院の環境や規模、経営者の考え方等によって大きく異なると思われるので、「これが最適」と申し上げるのは難しいと思いますが、聖路加国際病院の例を以下にご紹介いたします。
●現状では、放射線科専門医師がフィルム内容を口実でテープに読影したものを、専門のトランスクライバーがその日のうちに紙面にタイプし、報告書として作成する。その報告書は直ちに、「医療情報管理科」に送られ、診療記録の一部として挿入される。
●現状では、放射線科専門医師がフィルム内容を口実でテープに読影したものを、専門のトランスクライバーがその日のうちに紙面にタイプし、報告書として作成する。その報告書は直ちに、「医療情報管理科」に送られ、診療記録の一部として挿入される。
Ｑ： 画像情報について（2）
画像情報と、その他の患者情報は別々に保管した方がよいのでしょうか、それとも画像情報も含めて、補助記録媒体に保管する方がよいのでしょうか？
画像情報と、その他の患者情報は別々に保管した方がよいのでしょうか、それとも画像情報も含めて、補助記録媒体に保管する方がよいのでしょうか？
(更新日：2002-4-17)
Ａ：聖路加国際病院の例を以下にご紹介いたします。
●現在は、機能的にはフィルムも含めて別媒体で管理しているが、将来（電子化後）は同一媒体で管理する予定である。現在、フィルム自体はフィルム中央保管室が医療情報管理科とは別に、独立しているので、そこで専任スタッフによって管理している。医療情報管理科では、報告書のみを、記録類の一部として保管・管理している。
●今、２００３年導入を目処に電子カルテ化構想があり、その検討が現在進められている。電子カルテ以後は大半のものをペーパーレス化する予定になっており、情報の一元化がなされる予定である。フィルムもその対象になり、画像も記録情報も電子化される。ただし、法的には記録情報を紙媒体として打ち出せるようにする必要があるので、その機能を持ったシステムにする予定とのことである。
●現在は、機能的にはフィルムも含めて別媒体で管理しているが、将来（電子化後）は同一媒体で管理する予定である。現在、フィルム自体はフィルム中央保管室が医療情報管理科とは別に、独立しているので、そこで専任スタッフによって管理している。医療情報管理科では、報告書のみを、記録類の一部として保管・管理している。
●今、２００３年導入を目処に電子カルテ化構想があり、その検討が現在進められている。電子カルテ以後は大半のものをペーパーレス化する予定になっており、情報の一元化がなされる予定である。フィルムもその対象になり、画像も記録情報も電子化される。ただし、法的には記録情報を紙媒体として打ち出せるようにする必要があるので、その機能を持ったシステムにする予定とのことである。
Ｑ： カルテ記載言語について
記録の記載は日本語でよいでしょうか。
記録の記載は日本語でよいでしょうか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：原則として日本語を使用するのが、最近の傾向です。ただし、専門用語を日本語に訳してかえって難しく、あるいはわからなくさせてしまう用語というのがあります。これは略語も同様です。
そこで院内で誰が使用してもわかるような用語、あるいは略語を使用するルールを決めておくほうがよいと思います。
そこで院内で誰が使用してもわかるような用語、あるいは略語を使用するルールを決めておくほうがよいと思います。
Ｑ： 病名の標準化について
国際疾病分類等を用いて、特に退院サマリーの病名の標準化について考えていますが、現場ではどのような問題が発生し、どのような改善をしていけばよいのでしょうか。
国際疾病分類等を用いて、特に退院サマリーの病名の標準化について考えていますが、現場ではどのような問題が発生し、どのような改善をしていけばよいのでしょうか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：病名に関しては、実際にはサマリーだけではありません。必ず手術記録や検査データ、そして病理診断、すべての記録の中を読み取って、最終的にどういう病名でコードをつけるのが一番正しいか、一番適正と思われるものを引き出します。
もし、サマリーに問題が発生している場合は、記載者に返却し訂正していただくなど、適正かどうかをもう一度判断しなおす作業をします。
つまり、正しい病名あるいは必要な情報がそのサマリーに盛り込まれているかどうかというチェックをします。
まれに、病名の順位が違うものがあります。たとえば、主病名と副病名あるいは合併症、併発症などが、混在して何が主病名かわからないものがあります。その場合も記載者に返却し正しい内容にしてもらいます。
もし、サマリーに問題が発生している場合は、記載者に返却し訂正していただくなど、適正かどうかをもう一度判断しなおす作業をします。
つまり、正しい病名あるいは必要な情報がそのサマリーに盛り込まれているかどうかというチェックをします。
まれに、病名の順位が違うものがあります。たとえば、主病名と副病名あるいは合併症、併発症などが、混在して何が主病名かわからないものがあります。その場合も記載者に返却し正しい内容にしてもらいます。
Ｑ： 治験データについて
治験データとカルテの診療情報の中央管理との関係で、聖路加病院ではどのような対応をしていますか。
治験データとカルテの診療情報の中央管理との関係で、聖路加病院ではどのような対応をしていますか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：薬剤のほうで、オリジナルは管理しています。しかし、その旨の情報あるいは治験の結果、あるいはデータに関しては、必ず記録に残します。
Ｑ： 検査データについて
プリントアウトされた検査データは、カルテに貼り付けるとかさばるために、手書きで記入して捨てていますが、管理上はどうでしょうか。
プリントアウトされた検査データは、カルテに貼り付けるとかさばるために、手書きで記入して捨てていますが、管理上はどうでしょうか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：基本的には、不整合性がなければ問題はありませんが、これを証明する手立てがないことから、やはり残されている検査データをそのまま保管したほうがよいでしょう。
聖路加病院では、検査データはすべてカルテの中に挿入して管理しています。
聖路加病院では、検査データはすべてカルテの中に挿入して管理しています。
Ｑ： クリティカルパスについて
クリティカルパスのシートは医師記録ならびに看護記録となり得るのでしょうか、その基準はどうでしょうか。
また、クリティカルパスを部分的に使っていますが、一つの書式としての診療報酬上の監査などで問題にされませんか。
クリティカルパスのシートは医師記録ならびに看護記録となり得るのでしょうか、その基準はどうでしょうか。
また、クリティカルパスを部分的に使っていますが、一つの書式としての診療報酬上の監査などで問題にされませんか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：クリティカルパスは監査のときにもチェックされます。共同開発されているわけですから、当然、医師も関わって共同開発していかなければいけないと思っています。
聖路加病院ではナースが主導して導入をしていますが、必ず医師も参加して、これを検討してチェックしています。
また、フォーマットに関しては、管理士が必ずチェックして、一緒に検討の成果を見ていきます。そして、このフォーマットが決まった時点で記録委員会で合否をチェックした上で、了解を得れば病院の記録として扱われます。
病院の記録ということですから、当然監査の対象となります。
聖路加病院ではナースが主導して導入をしていますが、必ず医師も参加して、これを検討してチェックしています。
また、フォーマットに関しては、管理士が必ずチェックして、一緒に検討の成果を見ていきます。そして、このフォーマットが決まった時点で記録委員会で合否をチェックした上で、了解を得れば病院の記録として扱われます。
病院の記録ということですから、当然監査の対象となります。
Ｑ： 資質について（2）
「情報管理士に求められる資質」は誰が判定するのですか。
「情報管理士に求められる資質」は誰が判定するのですか。
(更新日：2002-4-17)
Ａ：米国の場合ですが、病院管理者あるいは経営者が判定しているようです。
また、管理士になる前の大学あるいは大学院では、専門のトレーニングがあります。ここでトレーニングを終えて管理士の資質があると認められた方が、初めて認定証をもらえるというシステムになっているようです。ただし、これもずいぶん前の話ですので、最近の状況はわかりません。
また、管理士になる前の大学あるいは大学院では、専門のトレーニングがあります。ここでトレーニングを終えて管理士の資質があると認められた方が、初めて認定証をもらえるというシステムになっているようです。ただし、これもずいぶん前の話ですので、最近の状況はわかりません。
Ｑ： 資質について（1）
情報管理士の資質とは、どういうものですか。
情報管理士の資質とは、どういうものですか。
(更新日：2002-5-13)
Ａ：ここでは、4点をあげておきます。
まず、（1）粘り強さと（2）チームワークです。これは病院全体とのコミュニケーションがとれないと成り立ちませんので、粘り強さとコミュニケーションがとれるかどうかが大切です。それから、とっさに判断しなければいけない事態がありますので、（3）判断力が必要です。そして最後に（4）責任性をあげておきます。
まず、（1）粘り強さと（2）チームワークです。これは病院全体とのコミュニケーションがとれないと成り立ちませんので、粘り強さとコミュニケーションがとれるかどうかが大切です。それから、とっさに判断しなければいけない事態がありますので、（3）判断力が必要です。そして最後に（4）責任性をあげておきます。
Ｑ： 資格について
診療情報管理士は何か特別な資格はあるのでしょうか。勉強方法も教えてください。
診療情報管理士は何か特別な資格はあるのでしょうか。勉強方法も教えてください。
(更新日：2002-6-27)
Ａ：現在、医療環境や経済状況、病院経営者のニーズが大幅に変わってきたこともあり、ここ２～３年、診療情報管理士の資格取得希望者が急激に増えてきております。（３～４年前の５～６倍）
資格取得：
日本病院会認定による「診療情報管理士」の取得が必要です。
募集は、年２回夏と春に行っております。
学習方法：
日本病院会（ＴＥＬ：０３−３２６５−００７９, ＦＡＸ：０３−３２３０−２８９８）が行っている診療情報管理通信教育（２年間）があります。
通信教育内容：
１年目は医学全体の基礎知識、２年目は管理士の専門知識を学習します。何れもスクーリング（年２回×３日）とレポート提出、進級及び認定試験を受けること等の必要があります。
2002年度7月開講分からカリキュラム・教材内容が全面改訂され、12科目から24科目へ科目数が倍増されました。
新制度の詳細は日本病院会の通信教育のコーナーで確認できます。
その他：
４年制大学が数校（川崎医療大学、藤田学園大学等）がありますが、最終的には日本 病院会の認定試験を受ける必要があります。
資格取得：
日本病院会認定による「診療情報管理士」の取得が必要です。
募集は、年２回夏と春に行っております。
学習方法：
日本病院会（ＴＥＬ：０３−３２６５−００７９, ＦＡＸ：０３−３２３０−２８９８）が行っている診療情報管理通信教育（２年間）があります。
通信教育内容：
１年目は医学全体の基礎知識、２年目は管理士の専門知識を学習します。何れもスクーリング（年２回×３日）とレポート提出、進級及び認定試験を受けること等の必要があります。
2002年度7月開講分からカリキュラム・教材内容が全面改訂され、12科目から24科目へ科目数が倍増されました。
新制度の詳細は日本病院会の通信教育のコーナーで確認できます。
その他：
４年制大学が数校（川崎医療大学、藤田学園大学等）がありますが、最終的には日本 病院会の認定試験を受ける必要があります。
Ｑ： 転院患者の情報提供について
他院からの紹介で、不明熱の患者さんが２人入院しました。しかし、その病院の記録の不備のために情報が隠されおり、最終的にはＭＲＳＡがわかって、２人とも３＋の結果が出ました。情報提供の過失ではないでしょうか。
他院からの紹介で、不明熱の患者さんが２人入院しました。しかし、その病院の記録の不備のために情報が隠されおり、最終的にはＭＲＳＡがわかって、２人とも３＋の結果が出ました。情報提供の過失ではないでしょうか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：まず、大事なことは、相手方の検査データを受け取っていたかどうかということです。患者さんが入院したときには、患者さんの情報に必ず検査データも送付していただくか、あるいはお持ちいただくか、初めにそういう情報をきちんと受け取るというのが約束ごととして必要だと思います。
結果的に相手の情報が見えなくて問題が発生してしまうと、これはトラブルの問題になります。また最終的に、これが紛争につながるどうかということですが、当然、重大な問題に発展すれば紛争の対象になってしまいます。
結果的に相手の情報が見えなくて問題が発生してしまうと、これはトラブルの問題になります。また最終的に、これが紛争につながるどうかということですが、当然、重大な問題に発展すれば紛争の対象になってしまいます。
Ｑ： 院内マニュアルの作成、管理について
医療安全管理体制や褥瘡対策などに関する院内マニュアルの管理、保管は診療情報管理士が行うべきではないでしょうか。また、その作成も情報管理士が一元的に修正したり更新したりする必要があるのではないでしょうか。
医療安全管理体制や褥瘡対策などに関する院内マニュアルの管理、保管は診療情報管理士が行うべきではないでしょうか。また、その作成も情報管理士が一元的に修正したり更新したりする必要があるのではないでしょうか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：院内マニュアルというのは全病院的な問題ですので、管理そのもの、マニュアルそのものの管理は各科管理でする必要があるだろうと思います。
ただし、聖路加国際病院の場合、マニュアルの作成や内容的な更新あるいは訂正は、リスクマネジメント委員会の中で修正をしたり、あるいは不要なところを削除して必要なものを盛り込み直す手直しをしていく、見直すということを随時行っています。ただし、でき上がったマニュアルは各科で管理をし、それを運用するという方法をとっています。
また、レポートを一元的に情報管理士がチェックをする必要があるということについては、当然書かれた結果は委員会の中で一元管理をしています。ただし、その情報は必ず私どもの診療情報管理科のほうにもいただいて、共有して管理あるいはその次の後利用（あとりよう）のときに使うようなシステムになっています。
ただし、聖路加国際病院の場合、マニュアルの作成や内容的な更新あるいは訂正は、リスクマネジメント委員会の中で修正をしたり、あるいは不要なところを削除して必要なものを盛り込み直す手直しをしていく、見直すということを随時行っています。ただし、でき上がったマニュアルは各科で管理をし、それを運用するという方法をとっています。
また、レポートを一元的に情報管理士がチェックをする必要があるということについては、当然書かれた結果は委員会の中で一元管理をしています。ただし、その情報は必ず私どもの診療情報管理科のほうにもいただいて、共有して管理あるいはその次の後利用（あとりよう）のときに使うようなシステムになっています。
Ｑ： 改善要求について
カルテに書かれてある文字が汚かったり、必要なことが記入されていない場合に、指摘しても無視をされてしまう、あるいは人間関係がぎくしゃくしてしまって、改善要求がなかなかしにくいことがあります。こういうことは意味を持たないのではないでしょうか。また、ほかによい方法はないでしょうか。
カルテに書かれてある文字が汚かったり、必要なことが記入されていない場合に、指摘しても無視をされてしまう、あるいは人間関係がぎくしゃくしてしまって、改善要求がなかなかしにくいことがあります。こういうことは意味を持たないのではないでしょうか。また、ほかによい方法はないでしょうか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：まず、コミュニケーションをきちんと取るというのが、私たちの仕事の一つになってきます。コミュニケーションのない状態で問題だけ解決しようとしてもこれは無理な話ですので、管理士の資質の中に、相手との関係、協調性を要求されます。これが大事なところになりますので、もう一度、姿勢そのものを再検討されるべきではないかと思います。
それから、どこに問題があるのか。患者さんのほうに視点が置かれているのかどうか、その記録の結果をごらんになったときに、不足している、あるいは不備であるというふうに思う前に、患者さんが、不足の情報をもらった結果どうなっていくのかということを想定していく必要があると思います。整備という意味では、きちんと記録をしていただくという姿勢、それからその努力を再検討していただきたいと思います。
それから、どこに問題があるのか。患者さんのほうに視点が置かれているのかどうか、その記録の結果をごらんになったときに、不足している、あるいは不備であるというふうに思う前に、患者さんが、不足の情報をもらった結果どうなっていくのかということを想定していく必要があると思います。整備という意味では、きちんと記録をしていただくという姿勢、それからその努力を再検討していただきたいと思います。
Ｑ： 電子カルテについて（3）
電子カルテ化をした場合、電力の供給が途絶えたときにはどう対応したらよいのでしょうか。
電子カルテ化をした場合、電力の供給が途絶えたときにはどう対応したらよいのでしょうか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：電子化した場合に、システムがダウンしてしまうことは当然考えられますので、まずそのバックアップ体制をきちんととるということが重要になります。
聖路加国際病院では、部分的に情報や検査報告書は電子化していますが、これはルーチンで必ずバックアップをとっています。情報は紙でも残し、もしシステムがダウンして次の処理をすぐしなければいけないとき、例えば診療時間中にダウンしてしまう場合などには、すぐマニュアルに切り替えられるような方法をとっています。そのための、記録の用紙も別だてで用意しています。ですから、もし機械がだめでも、すぐそれは別の形で対応できるような方法をとる必要があると思います。
聖路加国際病院では、部分的に情報や検査報告書は電子化していますが、これはルーチンで必ずバックアップをとっています。情報は紙でも残し、もしシステムがダウンして次の処理をすぐしなければいけないとき、例えば診療時間中にダウンしてしまう場合などには、すぐマニュアルに切り替えられるような方法をとっています。そのための、記録の用紙も別だてで用意しています。ですから、もし機械がだめでも、すぐそれは別の形で対応できるような方法をとる必要があると思います。
Ｑ： 略語について
診療録（カルテ）はいろいろな方が共有するので、記載上の略語を用いることが非常に多く、意味がよくわからないものがあったり、ほかの科の医師が書いているものと目的、意味の違う略語が使われている場合があります。これはどうしたらよいでしょうか。たとえば、ＤＭを糖尿病という場合と皮膚菌炎という場合があります。
診療録（カルテ）はいろいろな方が共有するので、記載上の略語を用いることが非常に多く、意味がよくわからないものがあったり、ほかの科の医師が書いているものと目的、意味の違う略語が使われている場合があります。これはどうしたらよいでしょうか。たとえば、ＤＭを糖尿病という場合と皮膚菌炎という場合があります。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：聖路加国際病院の場合は、とりあえず全科が共通して使えるような用語集というのを用意しています。そのルールに反するもの、たとえば用語が非常に紛らわしいものである場合は、管理士の側から、それを書かれたドクターのほうへフィードバックし、もう一度、正式な病名を記載し直していただくということもあります。
また、やはり略語を使うことが非常に便利である、あるいはスピーディーに処理ができるという場合も、略語を限定して使用する必要があると思います。全くだめでもなく、ではオープンで何でもいいというわけでもなく、略語を共有できるようなものに絞っていくという努力をされるとよいと思います。
略語集というのを、私たちのところではドクターとナース、あるいはコ・メディカル、ほかの協力体制をとる方たちが共同して、この略語集というのを作成しています。ドクターの中では略語集ができているのですが、これは共有ではありませんので、今、その検討をしています。
また、やはり略語を使うことが非常に便利である、あるいはスピーディーに処理ができるという場合も、略語を限定して使用する必要があると思います。全くだめでもなく、ではオープンで何でもいいというわけでもなく、略語を共有できるようなものに絞っていくという努力をされるとよいと思います。
略語集というのを、私たちのところではドクターとナース、あるいはコ・メディカル、ほかの協力体制をとる方たちが共同して、この略語集というのを作成しています。ドクターの中では略語集ができているのですが、これは共有ではありませんので、今、その検討をしています。
Ｑ： 電子カルテについて（4）
電子カルテ導入に向けて取り組んでいますが、そのために必要な、絶対取り入れることが必要な項目はあるのでしょうか、また診療情報管理士が特に注意しなければいけないことがあれば、その項目を教えてください。
電子カルテ導入に向けて取り組んでいますが、そのために必要な、絶対取り入れることが必要な項目はあるのでしょうか、また診療情報管理士が特に注意しなければいけないことがあれば、その項目を教えてください。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：まず私たちは準備として、紙のベース、紙カルテをどのような形で電子化できるのか、あるいはできないのか、この区分けをしています。
カルテあるいはそれに関連する記録というのを調べると、いろいろな形で使用しているものが1,000種類ぐらいあります。これをカルテとして認めるのか、あるいは電子化にできるのかできないのかという、区分けをする作業に膨大な時間を要します。しかし、ここをきちんとしておかないと、電子化した後の利用が非常に難しくなってきますので、今、その作業をしています。各科で使っているもの、電子化になっているもの、いないもの、記録として扱われていないもの（実は記録として各科が保存しているものもあるのですが）、それらをすべて集めています。そしてこれは電子媒体として載せられるもの、あるいはどうしても載せられない、紙でやりとりするしかないものというのを分けています。この作業をした上で、どう利用していくか、あるいはどう保存をしていくかということを取り決めていかなければいけないと思います。
また、電子媒体であれ紙の状態であれ、必ず書き込まれた、あるいは入力された情報が正しいかどうかというチェックが必要になります。診療情報管理士の作業としては、その電子化がスタートしたときは、チェッカーとしての作業も加わります。その後、いろいろな情報のメンテナンス、特に疾病分類において、疾病をコード化していくとき、その入力した疾病あるいは医療行為の分類をメンテナンスする作業があります。
それから電子化された情報の後利用（あとりよう）をどういうふうにするのか、それも事前に考えておく必要があると思います。後利用をされない情報をあえて電子化する必要もないわけですので、確実に利用されるというものを電子化していくということを取り決めの１つにしております。
さらに、電子化された後のサポートをどうしていくかということが重要な決め手になりますので、管理者がどのように支援体制を整えるかということです。
もう１つは、コンピュータのシステムについて、どのような機能を持っているのか、どのような後利用のためのルールがあるのか、ルーツを持っているのか、そのようなことも管理士は理解をする必要があると思います。
それから情報を分類する、実際にはコーディングという作業がありますが、疾病や医療情報あるいはそれにまつわる関連の情報を、適正な形で分類するシステムがあります。これもきちんと頭に入れてその分類作業をしていかなければいけませんので、これも診療情報管理士の業務の一部になります。
カルテあるいはそれに関連する記録というのを調べると、いろいろな形で使用しているものが1,000種類ぐらいあります。これをカルテとして認めるのか、あるいは電子化にできるのかできないのかという、区分けをする作業に膨大な時間を要します。しかし、ここをきちんとしておかないと、電子化した後の利用が非常に難しくなってきますので、今、その作業をしています。各科で使っているもの、電子化になっているもの、いないもの、記録として扱われていないもの（実は記録として各科が保存しているものもあるのですが）、それらをすべて集めています。そしてこれは電子媒体として載せられるもの、あるいはどうしても載せられない、紙でやりとりするしかないものというのを分けています。この作業をした上で、どう利用していくか、あるいはどう保存をしていくかということを取り決めていかなければいけないと思います。
また、電子媒体であれ紙の状態であれ、必ず書き込まれた、あるいは入力された情報が正しいかどうかというチェックが必要になります。診療情報管理士の作業としては、その電子化がスタートしたときは、チェッカーとしての作業も加わります。その後、いろいろな情報のメンテナンス、特に疾病分類において、疾病をコード化していくとき、その入力した疾病あるいは医療行為の分類をメンテナンスする作業があります。
それから電子化された情報の後利用（あとりよう）をどういうふうにするのか、それも事前に考えておく必要があると思います。後利用をされない情報をあえて電子化する必要もないわけですので、確実に利用されるというものを電子化していくということを取り決めの１つにしております。
さらに、電子化された後のサポートをどうしていくかということが重要な決め手になりますので、管理者がどのように支援体制を整えるかということです。
もう１つは、コンピュータのシステムについて、どのような機能を持っているのか、どのような後利用のためのルールがあるのか、ルーツを持っているのか、そのようなことも管理士は理解をする必要があると思います。
それから情報を分類する、実際にはコーディングという作業がありますが、疾病や医療情報あるいはそれにまつわる関連の情報を、適正な形で分類するシステムがあります。これもきちんと頭に入れてその分類作業をしていかなければいけませんので、これも診療情報管理士の業務の一部になります。
Ｑ： DPCについて
DPCというシステムの内容を教えてください。
DPCというシステムの内容を教えてください。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：DPCは、ダイアグノーシス（Diagnosis＝診断）、プロセジュア（Procedure＝医療行為）、コンビネーション（Combination＝合併症）の略で、Diagnosisは診断を表し、Procedureは手術、処置などの医療行為、Combinationはそれらがもたらす合併症や併存している疾患を指します。これらは疾病や医療行為の関連を見る上で、今後DRG／PPSにかわる新しい日本バージョンの分類システム、診断分類のシステムのことです。
内容的には支払い単価を決めていくためのシステムです。将来的にはこの単価を決めていくためにコストを絡めて、コストと組み合わせて用いる予定になっています。診療録からの必要な情報として一番キーとなるのが、診療情報の中の主病名です。この主病名が区分けとして何が目的で入院されてきたのか。入院のときの動機づけになった病名、最も医療資源を要したもの、主病名となるもの、この3つがキーになります。
それに合併して入院時に持っていた疾患、それから入院後に発症した疾患、この3つを組み合わせてDPCの対象になります。また、手術、処置、大きな処置などもこの情報の１つになって、評価が加えられていきます。
内容的には支払い単価を決めていくためのシステムです。将来的にはこの単価を決めていくためにコストを絡めて、コストと組み合わせて用いる予定になっています。診療録からの必要な情報として一番キーとなるのが、診療情報の中の主病名です。この主病名が区分けとして何が目的で入院されてきたのか。入院のときの動機づけになった病名、最も医療資源を要したもの、主病名となるもの、この3つがキーになります。
それに合併して入院時に持っていた疾患、それから入院後に発症した疾患、この3つを組み合わせてDPCの対象になります。また、手術、処置、大きな処置などもこの情報の１つになって、評価が加えられていきます。
Ｑ： 管理室設立のための参考書について
管理室の設立のための参考書があったら教えてください。
管理室の設立のための参考書があったら教えてください。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：開設をするときの手引書として次の書籍をお勧めします。
「これからの診療情報管理マニュアル～最新・カルテ管理の実践知識～」
2001年3月刊（医学通信社）
診療録管理士 三竹年世子 原著
日本診療情報管理士協会 編著
「これからの診療情報管理マニュアル～最新・カルテ管理の実践知識～」
2001年3月刊（医学通信社）
診療録管理士 三竹年世子 原著
日本診療情報管理士協会 編著
Ｑ： 退院後に学習すべき疾病の知識について
看護サマリーには、患者さんの基本情報や社会情報の他に、退院時の問題、あるいはバイタルのサイン、入院中の状態の変化、フォローアップ先、それから退院後に学習すべき疾患の知識などがあり、このような内容を、退院後に受け取ります。しかし、退院後に学習すべき疾病の知識というようなものが書かれていないようですが、いかがでしょうか。
看護サマリーには、患者さんの基本情報や社会情報の他に、退院時の問題、あるいはバイタルのサイン、入院中の状態の変化、フォローアップ先、それから退院後に学習すべき疾患の知識などがあり、このような内容を、退院後に受け取ります。しかし、退院後に学習すべき疾病の知識というようなものが書かれていないようですが、いかがでしょうか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：聖路加国際病院の例を申し上げます。退院時サマリーには、疾病についての知識、日常生活の中でどのようにして対処したらいいのかなどが簡略に書いてあります。そして、患者さんに自分の疾患をしっかり把握していただくために、退院後、病気とちゃんと向き合うには日常生活をどのようにしたらよいのか、あるいはどのように学習したらよいのかというポイントを申し上げ、退院後のための指導をいたします。退院後、どの程度、学習された知識が生かされているのか、外来で質問することもあります。このように使っています。
Ｑ： サインについて（1）
サインはフルネームがよいのでしょうか。
サインはフルネームがよいのでしょうか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：開示にも関連することですが、情報を最後まで自分の責任で伝えるという意味では、名前をきちんと書くことが必要です。相手に誰がそれを行ったかをわかるように書くのがよいのではないかと思います。ちなみに、聖路加病院では、サインがなければ、戻してもう１度書き直しをしていただくようになっています。
Ｑ： 中央病歴管理室の様式について
中央病歴管理室の様式はどうすればよいですか。カルテ庫の併用はできますか。
中央病歴管理室の様式はどうすればよいですか。カルテ庫の併用はできますか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：これは病院の規模や診療の内容、対象となる診療科の数、臨床の対象によって規模、あるいは機能が変わってくると思われます。現在は、病院独自の方法をそれぞれがとっているのですが、大まかに言って、カルテ保管庫とワークスペース（作業をする部屋）が同室であることが基本の条件になります。
およそですが、カルテ保管庫は診療情報管理室の全体のスペースの中の4分の3から5分の4になります。
およそですが、カルテ保管庫は診療情報管理室の全体のスペースの中の4分の3から5分の4になります。
Ｑ： サインについて（2）
各種のレポートに、サインの代わりに三文判を押してよいでしょうか。
各種のレポートに、サインの代わりに三文判を押してよいでしょうか。
(更新日：2002-12-13)
Ａ：聖路加国際病院の場合はサインと決めています。もちろん判を押す方もありますが、三文判はお断りしています。誰でも使えてしまうという危険性がありますので、原則はサインをお願いしています。
Ｑ： 不採算部門という問題について
診療情報管理部門が「不採算部門」でないことをどうアピールしたらよいのでしょうか。
診療情報管理部門が「不採算部門」でないことをどうアピールしたらよいのでしょうか。
(更新日：2003-2-19)
Ａ： 現在、外注業者が非常に多くの病院の中に入っています。
たとえば、個人病院あるいは自分の病院の中で専任あるいは専属の人、スタッフを病院に置くことが難しい場合、外注というシステムを導入せざるを得ないわけで、この場合には明確なコスト管理、コスト表示ができますので、決して不採算部門とはみなされないと思います。
実際、カルテ1冊出なければ情報は得られないわけですから、診療も始まりません。決して不採算部門とは考える必要はないでしょう。
たとえば、個人病院あるいは自分の病院の中で専任あるいは専属の人、スタッフを病院に置くことが難しい場合、外注というシステムを導入せざるを得ないわけで、この場合には明確なコスト管理、コスト表示ができますので、決して不採算部門とはみなされないと思います。
実際、カルテ1冊出なければ情報は得られないわけですから、診療も始まりません。決して不採算部門とは考える必要はないでしょう。
Ｑ： 自治体病院に勤める歯科医師です。医科の中でも専門分野が分かれて、診療情報を管理することは大変かと思います。それにあわせて、さらに細分化している歯科医業を、レセプトなどを含めて、医科と合同した形で整理、管理することは可能でしょうか。また、その具体的方法などがありましたら教えてください。
(更新日：2003-8-13)
Ａ： 医科と歯科はレセプトが完全に別になっています。また、入院期間等も別になっています。福井県立病院の場合は歯科から医科、医科から歯科の場合には、入退院の医事課上の情報は退院の形になっていますが、実際は転科しています。最終的に診療情報管理室において入退院の修正をして、1入院期間とします。また、レセプトに記載されている診療情報は医科、歯科で別ですので、その患者さんの医科、歯科統一した1入院期間等をこちらで修正します。
また、診療情報においても、最も医療資源を登用したもの、あるいは何を中心に治療しているかを考えて、医科、歯科であっても、医科より歯科のほうが優位である場合には、歯科を第一疾病として、その後、医科に移った場合には、併存症、合併症等、副病名等でとっていますので、この形は可能かと思います。
また、診療情報においても、最も医療資源を登用したもの、あるいは何を中心に治療しているかを考えて、医科、歯科であっても、医科より歯科のほうが優位である場合には、歯科を第一疾病として、その後、医科に移った場合には、併存症、合併症等、副病名等でとっていますので、この形は可能かと思います。
Ｑ： 今後、診療情報管理士の役割はどのように変化していきますか。電子カルテ時代の診療情報管理士と言われていますが、今後どのような勉強をすればよいですか。
(更新日：2003-8-13)
Ａ： 診療情報管理士は、確かに昔は物の管理が中心でしたが、カルテがうまく出て、必要なカルテが医師の手に渡ればそれでよかったのですが、年々医療の世界も変わり、物の管理をしていたら倉庫番と言われます。
いかに自分たちが頭角を現すか、どのように生きていくかが、診療情報管理士として非常に重要だと思います。そして、診療情報管理士は、病名のコードを受けて、手術コードができればそれでよいという時代もありましたが、今は、これは点数はどれぐらいのもので、どれだけの点数なのかということと、医療事務のことが非常に重要になってきます。また、少しぐらいのプログラムが組める技量も必要です。
また、医事のデータと病名をドッキングさせ、合併症があるのか、ないのか。それによって点数はどれぐらいになるのか。うちの病院で胆石症なら、平均在院日数はどれぐらいで、どれぐらいの費用が普通です、これに合併症があったらプラスどれぐらいになりますというようなデータもとれること。それから、その病院においての特性を示して、患者さん便りなどを作り、患者さんに、病院がよき医療をやっていることをアピールすることも大切だと思います。
また、医師の診療情報をすべて見ているわけですから、これは危ない、これは医師に注意すべきだというリスクマネジメントの役割も、これから非常に大事になると思います。 また、患者さんにとって診療情報開示の窓口は診療情報管理室（医療情報課）になると思います。そのときに、患者さんの立場に立ってものを考え、医療の開示をよりスムーズにしていくのが、診療情報開示の道だと思いますので、診療情報管理士はまだまだ勉強も必要ですし、働く分野も多数あると思っています。
いかに自分たちが頭角を現すか、どのように生きていくかが、診療情報管理士として非常に重要だと思います。そして、診療情報管理士は、病名のコードを受けて、手術コードができればそれでよいという時代もありましたが、今は、これは点数はどれぐらいのもので、どれだけの点数なのかということと、医療事務のことが非常に重要になってきます。また、少しぐらいのプログラムが組める技量も必要です。
また、医事のデータと病名をドッキングさせ、合併症があるのか、ないのか。それによって点数はどれぐらいになるのか。うちの病院で胆石症なら、平均在院日数はどれぐらいで、どれぐらいの費用が普通です、これに合併症があったらプラスどれぐらいになりますというようなデータもとれること。それから、その病院においての特性を示して、患者さん便りなどを作り、患者さんに、病院がよき医療をやっていることをアピールすることも大切だと思います。
また、医師の診療情報をすべて見ているわけですから、これは危ない、これは医師に注意すべきだというリスクマネジメントの役割も、これから非常に大事になると思います。 また、患者さんにとって診療情報開示の窓口は診療情報管理室（医療情報課）になると思います。そのときに、患者さんの立場に立ってものを考え、医療の開示をよりスムーズにしていくのが、診療情報開示の道だと思いますので、診療情報管理士はまだまだ勉強も必要ですし、働く分野も多数あると思っています。
Ｑ： 診療情報開示に対する、厚生労働省と日本医師会の見解はどのようなものでしょうか。
(更新日：2003-8-13)
Ａ： 平成12年1月から診療情報開示が言われまして、徐々に進んでいます。医師会も積極的に取り組んでいまして、法律的には通過しませんでしたが、昨年10月に一部改訂された、日本医師会の「診療情報の提供に関する指針」においては、遺族にも診療情報の提供をする道を開きました。
また、これに対して十分対応できない場合には、苦情処理機関が設けられ、カルテにおいても、要約書に変わり、カルテそのものを見せる方向で、日本医師会は取りまとめています。積極的にやっていますので、厚生労働省との見解もほぼ一致していると推測します。
また、一定の診療録管理体制を整えた上で、現に患者さんに診療情報を提供している場合、診療報酬上30点の加算（診療録管理体制加算）が付いている関係から、積極的にこれを取り入れている医療機関が多く見受けられるようになりました。それゆえ、開示については年々進んでいると思います。
また、これに対して十分対応できない場合には、苦情処理機関が設けられ、カルテにおいても、要約書に変わり、カルテそのものを見せる方向で、日本医師会は取りまとめています。積極的にやっていますので、厚生労働省との見解もほぼ一致していると推測します。
また、一定の診療録管理体制を整えた上で、現に患者さんに診療情報を提供している場合、診療報酬上30点の加算（診療録管理体制加算）が付いている関係から、積極的にこれを取り入れている医療機関が多く見受けられるようになりました。それゆえ、開示については年々進んでいると思います。
Ｑ： IT化をした場合の患者情報の守秘の問題で、いわゆるハッカーやコンピュータウイルス等への対策はどこまですべきでしょうか。
(更新日：2003-8-13)
Ａ： 2003年5月30日に公布された、個人情報の保護に関する法律には
「個人情報取扱事業者は、利用目的の達成に必要な範囲において、個人データを正確かつ最新の内容に保つようつとめなければならない。第十九条 データ内容の正確性の確保」
「個人情報取扱事業者は、その取扱う個人データの漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人データの安全管理のために必要かつ適切な措置を講じなければならない。第二十条 安全管理措置」
また、第二十一条には従業者の監督、第二十二条には委託先の監督が明記されています。
上記のように、一般の医療機関にとって、その対策は「防止のため」に行わなければなりません（罰則規定あり、第三十四条）。
どこまですべきでしょうかとのご質問ですが、ハード的にここまで対策すれば万全といったものはありません。
高額な費用をかけた万全と思われる対策も、セキュリティの穴を見つけようとするハッカーと、管理者との、いわばいたちごっこ状態にあるからです。大学の研究機関などに侵入しニュースになったのも周知の通りです。 重要なのは、
・セキュリティ対策の機能
・組織としての運用
・利用者個人のモラル
この3つが十分に機能しなければならないと考えます。医療機関をシステム環境に合わせ、コストパフォーマンスのよいセキュリティ構築を行い、医療機関全体として系統的な方針、対策、利用規約を策定し、運用規定による日々の監視をすること。さらに、職員や委託業者への個人情報取扱に関する定期的な教育、セキュリティ対策の定期的な見直しを行うことが重要なのではないでしょうか。
「個人情報取扱事業者は、利用目的の達成に必要な範囲において、個人データを正確かつ最新の内容に保つようつとめなければならない。第十九条 データ内容の正確性の確保」
「個人情報取扱事業者は、その取扱う個人データの漏えい、滅失又はき損の防止その他の個人データの安全管理のために必要かつ適切な措置を講じなければならない。第二十条 安全管理措置」
また、第二十一条には従業者の監督、第二十二条には委託先の監督が明記されています。
上記のように、一般の医療機関にとって、その対策は「防止のため」に行わなければなりません（罰則規定あり、第三十四条）。
どこまですべきでしょうかとのご質問ですが、ハード的にここまで対策すれば万全といったものはありません。
高額な費用をかけた万全と思われる対策も、セキュリティの穴を見つけようとするハッカーと、管理者との、いわばいたちごっこ状態にあるからです。大学の研究機関などに侵入しニュースになったのも周知の通りです。 重要なのは、
・セキュリティ対策の機能
・組織としての運用
・利用者個人のモラル
この3つが十分に機能しなければならないと考えます。医療機関をシステム環境に合わせ、コストパフォーマンスのよいセキュリティ構築を行い、医療機関全体として系統的な方針、対策、利用規約を策定し、運用規定による日々の監視をすること。さらに、職員や委託業者への個人情報取扱に関する定期的な教育、セキュリティ対策の定期的な見直しを行うことが重要なのではないでしょうか。
Ｑ： DPCに関する資料を教えてください。
(更新日：2003-8-13)
Ａ：資料には下記のようなものがあります。
刊行本
●診断群分類ハンドブック
松田晋哉 監修 社会保険研究所
ISBN4−7894−1181−8 ￥5800
●21世紀の医療と診断群分類
厚生労働省の研究班
じほう社
７～8月刊行予定
インターネット（参考資料として）
平成15年4月度
●特定機能病院「入院医療に係る医療機関別包括評価」関連情報
http://www.mmi-net.co.jp/menu/tokutei/tokuteimain.html
●特定機能病院等における包括評価について
http://kobe.cool.ne.jp/drg/DPC_web02.htm
刊行本
●診断群分類ハンドブック
松田晋哉 監修 社会保険研究所
ISBN4−7894−1181−8 ￥5800
●21世紀の医療と診断群分類
厚生労働省の研究班
じほう社
７～8月刊行予定
インターネット（参考資料として）
平成15年4月度
●特定機能病院「入院医療に係る医療機関別包括評価」関連情報
http://www.mmi-net.co.jp/menu/tokutei/tokuteimain.html
●特定機能病院等における包括評価について
http://kobe.cool.ne.jp/drg/DPC_web02.htm
Ｑ： 診療中、特に診療内容については、医師の記載に伴うサイン、もしくは捺印をもって記載責任を明示するよう、関係行政機関より求められていますが、カルテ表紙、特に傷病欄については、カルテ整理等で、医師以外の職種の人が記載することも多々見受けられます。傷病名欄の記載責任を明示する必要性と、法的義務があるのでしょうか。
(更新日：2003-10-15)
Ａ： 医師法第24条、歯科医師法第23条、医師法施行規則第23条、に診療に関する記載事項が定められています。
記載事項については、①診療を受けた者の住所、氏名、性別、及び年齢、②病名及び主要症状、③治療方法、④診療年月日（医師法施行規則第23条）
保険医療機関で使用する診療録は、療養担当規則第22条によって診療録の大きさ、診療に関し必要な事項が定められています。従前では大きさとしてB5でしたが、平成6年3月通知でA4が望ましいとされました。
診療録の第１号紙となる、
○受診者の傷病名などのある欄がある様式第１号(一)の１
○既往歴等の欄のある様式第１号(一)の２
○診療点数等の欄の様式第１号(一)の３
から成り立っています。
ご質問の医師以外の職種が記載する場合の法的義務ということですが、厚生省からの通知「診療録等の記載方法等について（昭和63年5月6日通知、改正平成11年保険発62）」が参考になると思われます。
これによると
1診療録等の記載方法について
…作成した医師、歯科医師又は薬剤師の責任が明白であれば、ワードプロセッサー等所謂OA機器により作成することができること。
2保険診療録等の記載方法について
…「診療録等の電子媒体による保存について」に定められた取扱いが行われていない場合にあっては、保険医及び保険薬剤師等の署名又は記名押印を要すること。
となっています。
参考までに福井県立病院の具体的対応を示しますと、管理士が量的点検を行い、医師の記録で問題がある場合は、（傷病名、：入院時診断、確定診断、合併症、続発症等、理学的所見、主訴、転帰、手術、病理、検査レポート、癌登録記載、サイン等）診療録の該当箇所に付箋をして、パソコンより該当内容（上記内容）を印字し、担当医師に再提出します。又その内容をデータ集積して、毎月の委員会に資料として提出しております。効率よく運用できています。看護記録についても同様に記載不備、内容の不一致については、再提出しております。
記載事項については、①診療を受けた者の住所、氏名、性別、及び年齢、②病名及び主要症状、③治療方法、④診療年月日（医師法施行規則第23条）
保険医療機関で使用する診療録は、療養担当規則第22条によって診療録の大きさ、診療に関し必要な事項が定められています。従前では大きさとしてB5でしたが、平成6年3月通知でA4が望ましいとされました。
診療録の第１号紙となる、
○受診者の傷病名などのある欄がある様式第１号(一)の１
○既往歴等の欄のある様式第１号(一)の２
○診療点数等の欄の様式第１号(一)の３
から成り立っています。
ご質問の医師以外の職種が記載する場合の法的義務ということですが、厚生省からの通知「診療録等の記載方法等について（昭和63年5月6日通知、改正平成11年保険発62）」が参考になると思われます。
これによると
1診療録等の記載方法について
…作成した医師、歯科医師又は薬剤師の責任が明白であれば、ワードプロセッサー等所謂OA機器により作成することができること。
2保険診療録等の記載方法について
…「診療録等の電子媒体による保存について」に定められた取扱いが行われていない場合にあっては、保険医及び保険薬剤師等の署名又は記名押印を要すること。
となっています。
参考までに福井県立病院の具体的対応を示しますと、管理士が量的点検を行い、医師の記録で問題がある場合は、（傷病名、：入院時診断、確定診断、合併症、続発症等、理学的所見、主訴、転帰、手術、病理、検査レポート、癌登録記載、サイン等）診療録の該当箇所に付箋をして、パソコンより該当内容（上記内容）を印字し、担当医師に再提出します。又その内容をデータ集積して、毎月の委員会に資料として提出しております。効率よく運用できています。看護記録についても同様に記載不備、内容の不一致については、再提出しております。
Ｑ： カルテの保管方法について
保管スペースがない場合、倉庫会社を利用してよいですか。セキュリティシステムはどうでしょうか。
保管スペースがない場合、倉庫会社を利用してよいですか。セキュリティシステムはどうでしょうか。
(更新日：2005-1-17)
Ａ：聖路加病院では、倉庫会社を十分利用しています。セキュリティシステムに関しては、倉庫会社に直接何度も行ってチェックしています。セキュリティシステムがどのようになっているかというのを確認した上で、お互いの信頼関係を持って利用しています。
Ｑ： 療養型の病院で、カルテに温度表をつける義務はあるのでしょうか。毎日の検温は急性期の医療には必要でも、慢性期の療養施設ではその必要がないように思います。
(更新日：2005-1-20)
Ａ： 熱を計らないといけない、または計らなくてもよい等の法的定めはありません。
一般的な解釈として、体温表は看護計画、看護記録を一体化して、患者の状態を把握するために必要なものと考えます。
一般的な解釈として、体温表は看護計画、看護記録を一体化して、患者の状態を把握するために必要なものと考えます。
Ｑ： 再入院した場合のカルテは、その都度別カルテにしなければならないのでしょうか。それとも、前回のカルテに続けてもよいのでしょうか。法的なきまりはありますか。
(更新日：2005-1-20)
Ａ： 法的なきまりはありません。施設内で検討の上お決めください。
現時点では、再入院の都度カルテを作成する（複数カルテ）、1年の間に再入院した患者のカルテは1冊とする（前回の後につける）等、施設によって異なっています。
現時点では、再入院の都度カルテを作成する（複数カルテ）、1年の間に再入院した患者のカルテは1冊とする（前回の後につける）等、施設によって異なっています。
Ｑ： 入院と外来が別カルテになっている場合、退院後、通院で治療継続しているときの入院カルテの保存期間は、外来も含めての治療終了からの5年間になるのでしょうか。
(更新日：2005-1-20)
Ａ： その通りです。退院後、外来診療が継続されている間は、入院カルテは保存しなければなりません。その保存期間は、診療完結の日から5年間です。
【保険医療機関及び保険医療養担当規則 第9条：帳簿等の保存】 保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあっては、その完結の日から5年間とする。
【保険医療機関及び保険医療養担当規則 第9条：帳簿等の保存】 保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から3年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあっては、その完結の日から5年間とする。
Ｑ： 病院が廃院になる場合の、カルテの保管、保存の義務について教えて下さい。その場合の管理責任者は廃院の院長でしょうか。
(更新日：2005-1-20)
Ａ： 医師法上、特別の定めはありませんが、解釈として、医療機関の廃止時点における管理者において保存されるのが適当とされます。
Ｑ： 現在、様々な同意書が必要となっていますが、医師・患者ともに記入枚数を減らしたいと考えています。例えば、説明文を各々用意し、（輸血・検査・手術・抑制など）1枚の同意書に「輸血・検査・手術・抑制について説明文のとおり説明」などと記入し、同意を得るということはできないのでしょうか。
(更新日：2005-1-20)
Ａ： 法的に定めはありません。
従って、各々の施設のアイディアを盛り込み、医師・患者双方が効率的で、さらに患者さんにとってわかりやすいシートを作成していただきたいと思います。
従って、各々の施設のアイディアを盛り込み、医師・患者双方が効率的で、さらに患者さんにとってわかりやすいシートを作成していただきたいと思います。
Ｑ： 老人保健施設・特別養護老人ホームなど介護保険制度に基づいた施設における診療情報の管理について、病院と異なることや留意点があれば教えて下さい。
(更新日：2005-1-20)
Ａ： 診療情報管理の理念は、老人保健施設であろうが、特別養護老人ホームであろうが同じです。
慢性疾患の患者さんが多いでしょうから、分類は「国際生活機能分類−国際障害分類改訂版−（ICF）」を検討されてはいかがでしょうか。
国際障害分類（ICIDH）はWHOにおいて国際疾病分類（ICD）の補助分類として、1980年に発表されました。その後、2度にわたるフィールドトライアルを踏まえ、「国際生活機能分類（ICF）」が2001年5月にWHO総会において最終的に採択されました。
従来の身体機能による生活機能の障害を分類するという考え方から、同レベルの機能障害であってもバリアフリーの整備等が進んだ環境で生活をしていれば、社会活動や社会参加のレベルが向上するという環境因子を評価する観点が加わりました。本書はその日本語版です。
ＩＣＦ 国際生活機能分類−国際障害分類改訂版
障害者福祉研究会 編 中央法規出版（2002年8月15日出版）
価格 3,675円（税込み）
慢性疾患の患者さんが多いでしょうから、分類は「国際生活機能分類−国際障害分類改訂版−（ICF）」を検討されてはいかがでしょうか。
国際障害分類（ICIDH）はWHOにおいて国際疾病分類（ICD）の補助分類として、1980年に発表されました。その後、2度にわたるフィールドトライアルを踏まえ、「国際生活機能分類（ICF）」が2001年5月にWHO総会において最終的に採択されました。
従来の身体機能による生活機能の障害を分類するという考え方から、同レベルの機能障害であってもバリアフリーの整備等が進んだ環境で生活をしていれば、社会活動や社会参加のレベルが向上するという環境因子を評価する観点が加わりました。本書はその日本語版です。
ＩＣＦ 国際生活機能分類−国際障害分類改訂版
障害者福祉研究会 編 中央法規出版（2002年8月15日出版）
価格 3,675円（税込み）
Ｑ： カルテは、1診療科を1カルテとして別々に綴じるのがよいか、混ぜて時系列にしたほうがよいのか、教えて下さい。
(更新日：2005-1-24)
Ａ： 日本で言う「1患者1カルテ」には、一般に2つの種類があります。
(1)各科別のカルテ（複数カルテ）を一冊のホルダーに収納する形。（正式には1患者1ホルダーという）
(2)カルテは1冊。その1冊のカルテに複数診療科の記録が時系列に記載される形。
従来は、運用が容易な(1)を採用する施設が多かったのですが、近年は(2)の形が増えつつあります。理由は患者中心の医療だからです。
いずれの形を採用されるかは、施設の事情もふまえて診療録委員会で検討されると良いと思います。
なお、いずれの形であっても、患者さんの診療時に医師が過去の記録を閲覧しなければ、1カルテの意味はありません。
(1)各科別のカルテ（複数カルテ）を一冊のホルダーに収納する形。（正式には1患者1ホルダーという）
(2)カルテは1冊。その1冊のカルテに複数診療科の記録が時系列に記載される形。
従来は、運用が容易な(1)を採用する施設が多かったのですが、近年は(2)の形が増えつつあります。理由は患者中心の医療だからです。
いずれの形を採用されるかは、施設の事情もふまえて診療録委員会で検討されると良いと思います。
なお、いずれの形であっても、患者さんの診療時に医師が過去の記録を閲覧しなければ、1カルテの意味はありません。
Ｑ： 個人情報保護法に則り、「癌の告知」はまず全例本人に行い（認知症等は除外）本人の了解があれば家族に行っていますが、何か問題はありますか。
(更新日：2006-3-29)
Ａ： 病名の告知に関しては大きな問題はないと思います。ただ癌に関しては、その患者さんが癌の末期である、例えば消化器であればスキルス胃癌で手術しても1、2ヶ月しかもたないという予後まで告知できるかどうかという問題があります。私が癌センターで経験したことですが、直系の家族には必ず話すように指導されました。患者さんが、癌の告知が原因で亡くなった場合に訴えてこられるのは家族です。「個人情報保護法」が施行されても、医療に関しては患者さんの情報提供は「診療情報提供指針」に従うということです。
開示しないことができる場合の中に、患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるという箇所があります。例えば告知が原因で自殺をしてしまうと患者さんの家族から訴えが起こされます。癌の末期に関わっている医師としては、直系の患者家族に告知の是非を確認し、告知を実施すべきだと思っています。がんセンターや東海大学では、患者と家族共に告知を実施して、適切であったと思っています。ですから病名だけの告知と予後の告知、患者さんの状況、これは癌以外の難病も関わってくると思いますので、そこは総合的に判断して「個人情報保護法」にあまりこだわらない方がいいと思います。
開示しないことができる場合の中に、患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるという箇所があります。例えば告知が原因で自殺をしてしまうと患者さんの家族から訴えが起こされます。癌の末期に関わっている医師としては、直系の患者家族に告知の是非を確認し、告知を実施すべきだと思っています。がんセンターや東海大学では、患者と家族共に告知を実施して、適切であったと思っています。ですから病名だけの告知と予後の告知、患者さんの状況、これは癌以外の難病も関わってくると思いますので、そこは総合的に判断して「個人情報保護法」にあまりこだわらない方がいいと思います。
