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介護職による医療行為の実態と研修がもたらす効果


 ホームヘルパーなど介護職が医療行為を行うのは違法である。だが、介護職の9割が何らかの医療行為を行っており、5人に1人は医療事故の経験があるという。十分な教育を受けないまま、医療行為の怖さを知らずに行っている実態もある。だが、正しい知識を身に付けることで、医療行為に対する認識が変化するという調査結果も明らかになっている。



介護職の9割が医療行為を経験


 医師や歯科医師、看護師などの免許を持たない者が医療行為を行うことは、医師法や歯科医師法、保健師助産師看護師法などで禁止されている。例えば、ホームヘルパーが要介護者にインシュリンの注射を打ったら、法に抵触することになる。だが、注射という明らかな医療行為ではないにしろ、介護現場におけるホームヘルパーの医療行為は常態化しているようだ。

 「どこまで許される?ホームヘルパーの医療行為」(一橋出版)などの著書がある八戸大学人間健康学部講師の篠崎良勝さんは今年6月〜8月、ホームヘルパーと施設の介護職員を対象に、1年以内に下記の医療行為を行ったかどうかを調査した結果、回答者216人のうち、「いつもしていた」が38人(17.6%)、「した時があった」が177人(81.9%)と、介護職の99.5%が何らかの医療行為を実施した経験があると答えた。


○医療行為として挙げた項目
  1. 湿布薬を貼る
  2. 軟膏を塗る
  3. 目薬をさす(点眼)
  4. 巻き爪や爪白癬の爪を切る
  5. 褥瘡部のガーゼ交換
  6. 坐薬
  7. 血圧測定から判断する
  8. 浣腸
  9. 摘便
  10. 痰の吸引
  11. 酸素吸入の準備・管理
  12. 点滴の抜針
  13. 人工肛門の管理
  14. インシュリン注射
  15. 導尿
  16. 利用者の口に直接薬を入れる
 篠崎さんは同様の調査を1999年から継続して行っているが、数値に大きな変化は見られないという。つまり、介護職のほとんどが何らかの医療行為に携わっているのが現状なのだ。

 では、なぜ違法であるにも関わらず、医療行為を行ってしまうのか。その理由はホームヘルパーと施設の介護職員では少し違うようだ。篠崎さんの調査によれば、ホームヘルパーの場合は、「利用者からの依頼」、「家族からの依頼」、「利用者が独居」という理由が多い。一方、施設の介護職員の場合は、「看護職からの指示」、「自主的に行った」、「利用者からの依頼」の順に多い。

 要介護者が在宅で介護保険のサービスを利用する場合は、ケアマネジャー(介護支援専門員)が作成したケアプランに基づいて訪問介護などのサービスが提供されることになっている。利用者の希望や心身の状態などに応じて、必要な介護サービスの内容や量などが決められ、それに基づいてホームヘルパーは排泄介助や食事介助、生活援助(家事援助)などの訪問介護サービスを提供する。

 だが、利用者や家族の中には、医療行為であるという認識がないまま、現場でホームヘルパーに浣腸などを依頼したり、「家族がしているのだから、ヘルパーにも頼める」と勘違いして、医療行為の一部を依頼する場合も少なくない。

 また、医師や看護師も「この程度なら任せても大丈夫」と考え、ホームヘルパーに医療行為を依頼する例もある。依頼を受けたホームヘルパー側も、「簡単な内容だから、私にも出来る」と判断して、安易に医療行為を行ってしまっているのが実態だ。


厚労省が医療行為でないものを通知

 その一方で、介護職による医療事故が少なからず発生している。篠崎さんの調査(2004年)によれば、医療行為を行っているホームへルパーの5人に1人、施設の介護職員の4人に1人が何らかの医療事故の経験があるという。

「巻き爪の利用者さんの爪切りをした際に誤って傷つけてしまったり、痰の吸引時に喉を傷つけて出血させてしまうなどの医療事故が報告されている」と、篠崎さんは話す。

 中には、「胸が苦しい」と訴えた利用者に対して、ヘルパーが常用しているニトログリセリンを服用させた例もあったというから驚きだ。早急に何らかの対策を打たねば、いずれ介護職による重大な医療事故が発生しかねない。

 ところが、こうした実態を知りながら、厚生労働省は長らく見て見ぬふりをしてきた。「医療行為か否かの判断は、あくまでも個々の行為に応じて個別具体的に判断する必要がある」として、何が医療行為であるかを明確にしてこなかった。それゆえ介護現場では医療行為の判断を巡って混乱が生じていた。「爪切り」1つをとっても、医療行為か否かの判断が分かれ、現場のホームヘルパーは不安を抱えながら、恐る恐るそうした行為を実施していた。

 今年7月、厚労省はようやく重い腰をあげた。ホームヘルパーなど介護職が行うことができる「医療行為でないもの」を明示し、各都道府県あてに通知した(表1参照)。これらは今年3月に通知案を公表し、パブリックコメントを得た上で発表したものだ。条件付きではあるものの、以下の10項目は「医療行為に該当しない」とした。
  1. 水銀体温計・電子体温計による腋下の体温計測、耳式電子体温計による外耳道での体温測定
  2. 自動血圧測定器により血圧測定
  3. 新生児以外で入院治療の不要な者へのパルスオキシメータの装着
  4. 軽微な切り傷、擦り傷、やけど等について専門的な判断や技術を必要としない処置(汚物で汚れたガーゼの交換を含む)
  5. 軟膏の塗布(褥瘡の処置を除く)
  6. 湿布の貼付
  7. 点眼薬の点眼
  8. 一包化された内用薬の内服(舌下錠の使用も含む)
  9. 坐薬挿入
  10. 鼻腔粘膜への薬剤噴霧の介助

 また、通知では、医師法や歯科医師法、保健師助産師看護師法の規制対象外となる以下の6つの行為も明らかにしている。
  1. 爪切り、爪ヤスリによるやすりがけ
  2. 歯ブラシや綿棒、または巻き綿子などによる歯、口腔粘膜、舌に付着した汚れの除去
  3. 耳垢の除去(耳垢塞栓の除去を除く)
  4. ストマ装着のパウチにたまった排泄物の廃棄(肌に接着したパウチの取り替えを除く)
  5. 自己導尿の補助としてのカテーテルの準備、体位の保持
  6. 市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器を用いた浣腸

欠かせない正しい知識の習得

 こうした解釈の公表は、今まで曖昧だった介護の範囲を明確にする上でも一歩前進と言えそうだ。だが、篠崎さんは、楽観はできないと指摘する。

「これら項目が正式に医療行為という枠から外れたことにより、今後はヘルパーをはじめとした無資格者が行っても法律違反にはならなくなった。ただ、今回の通知は、ヘルパーが要介護者である利用者に各行為を提供するにあたり、講義や研修を義務化していない。介護職のほとんどはこうした行為に対する研修を受けた機会がないのに、このままでは間違いなく医療事故は増える」と、警告する。

 実際、ホームヘルパー自身も教育や知識習得の機会を求めている人が多いという。その反面、自らの経験則による偏った知識や手法に何ら疑問も感じずに実施しているホームヘルパーも少なくないようだ。

「たとえ手技はできていても、人体のメカニズムなど基礎的な知識を学んでいる訳ではないので、怖さを知らずにやっているようなもの。自分が利用者や家族の立場ならば、知識のない素人にはやってもらいたくないと思う」と、篠崎さん。

 正しい知識のないまま、通知の行為が介護職によって実施されることになれば、それこそ利用者に与える影響は計り知れない。

 ところが、篠崎さんらの調査で、ホームヘルパーに正しい知識や技術を教えることで、医療行為に対する認識が変化するという興味深い結果がこのほど明らかになった。

 調査は、厚労省が「医療行為ではない」と示した項目のうち、「爪切り」、「坐薬」、「浣腸」、「血圧測定」、「外用薬の塗布」、「検温」、「点眼」の7項目と、ヘルパーが介護現場で行っている割合の高い「褥瘡の処置」、「服薬管理」、「摘便」の3項目、計10項目について、看護師による講義と実技による研修を受けた前後で、医療行為に対するホームヘルパーの意識が変化するかどうかを明らかにするのを目的に行われた。

 対象者は、東京都と神奈川県のホームヘルパー51人。講義は2004年10月から12月にかけて、1回2時間ずつ全8回実施。訪問看護ステーションの訪問看護師4人が講師となり、人体のメカニズムについて詳細に説明した上で、医療器具を用いた体験型学習も組み込んだ講義を行った(表2参照)。

 講義の前後にホームヘルパーに対して、各行為を介護職の業務にできるかどうかを聞いたところ、「点眼」を除く全ての項目で「介護職の業務とできる」と回答した割合が研修後に減少したことがわかった(表3参照)。特に、「血圧測定」、「爪切り」、「検温」は30ポイント以上と大きく低下した。

 一方、講義の前後で「介護職の業務にできない」と答えた割合は、「褥瘡の処置」と「点眼」で下がったが、「摘便」を除く他の項目は全て上がった(表4参照)。

 また、講義の前後で「どちらとも言えない」と答えた割合は、全ての項目で上がっていた(表5参照)。特に「爪切り」、「血圧測定」、「検温」、「外用薬の塗布」の4項目は上昇した割合が20ポイントを超えた。

 篠崎さんはこれら結果に対し、「講義を受ける前は、生活の延長という視点から各行為を『介護職の業務にできる』と認識していたヘルパーが、講義を受講することで、各行為の専門性、正確な知識、判断方法、手法などを学び、その結果『介護職の業務にできる』と言い切れなくなった。また、各行為を業務として提供することになった場合、自らが今まで日常的に行ってきた手法などでは業務として行うには不十分であることを認識したとも考えられる」と、説明する。正しい知識を学ぶことによって、生半可な知識では行えないと認識した訳だ。


研修のポイントと留意点

 さらに、「本来は国が研修を義務化すべきだが、それが実現されないとなれば、少なくとも事業者や施設が介護職に対して一定の研修を実施すべき。そうでないと事故が起きた場合に事業者の責任も問われる。もし単独で研修を企画するのが困難であれば、複数の事業者が協力して研修を実施するという手もある」と、篠崎さん。

 ただ、講義を企画する際のポイントもあるという。

「医師や看護師に講師を依頼する場合は、在宅の現場をよく知っている人にやってもらうことが大事。また、今回の調査で明らかになったように、各行為に対するヘルパーの認識はいったんネガティブになるので、その後に再びポジティブな認識まで変容できるような講義法を検討する必要性もある」

 今回の調査では、電話やメールで質問のやり取りを繰り返すことによって、ヘルパーの意識が徐々にポジティブになり、利用者に各行為を自信を持って提供できることが可能になった例もあったという。きめの細かいフォローも、ポジティブな認識に変容させるきっかけになるようだ。

 一方、今回の通知によって、リスクマネジメントという観点から事業者が留意しておくべき点もいくつかあるという。その1つが、ホームヘルパーから業務の報告を受ける体制をきちんと整備することだ。

 ホームヘルパーは医療行為に対する認識が低いために、それらを利用者から依頼され、行っても、事業者に報告しない場合がある。何か事故が起きてから、「知らなかった」では済まされない。

「予定していたサービス内容と異なる内容の行為を頼まれた場合は、ヘルパーに勝手に判断させず、必ず事業者に連絡させるようにすること。また、今回の通知に示された行為を引き受ける場合でも、誰からの指示なのかを明確にしておきたい。できれば、どの範囲までなら介護職が行ってよいのかを医師やケアマネジャーと話し合っておき、その内容を文書化しておくことが望ましい」と、篠崎さんは述べる。

 今回、通知は出たものの、現場にお任せな内容である点は否めない。医師や看護師は介護職から通知に示された行為について照会があった場合に、介護職に行わせてもよいと判断した場合の根拠を明確にしておく必要はあるだろう。介護職の医療行為は医師や看護師にとっても他人事ではない。いずれにせよ、利用者を中心とした関係職種が話し合う場が不可欠であることは間違いないようだ。


表1 厚労省から出された通知
「医師法第17条、歯科医師法第17条及び
保健師助産師看護師法第31条の解釈について」
医政発第07256005号
平成17年7月26日
各都道府県知事 殿
厚生労働省医政局長

医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の解釈について(通知)


 医師、歯科医師、看護師などの免許を有さない者による医業(歯科医業を含む。以下同じ。)は、医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条その他の関係法規によって禁止されている。ここにいう「医業」とは、当該行為を行うに当たり、医師の医学的判断及び技術をもってするのでなければ人体に危害を及ぼし、又は危害を及ぼすおそれのある行為(医行為)を、反復継続する意思をもって行うことであると解している。

 ある行為が医行為であるか否かについては、個々の行為の態様に応じ個別具体的に判断する必要がある。しかし、近年の疾病構造の変化、国民の間の医療に関する知識の向上、医学・医療機器の進歩、医療・介護サービスの提供のあり方の変化などを背景に、高齢者介護や障害者介護の現場等において、医師、看護師等の免許を有さない者が業として行うことを禁止されている「医行為」の範囲が不必要に拡大解釈されているとの声も聞かれるところである。
 このため、医療機関以外の高齢者介護・障害者介護の現場等において判断に疑義が生じることの多い行為であって原則として医行為でないと考えられるものを別紙の通り列挙したので、医師、看護師等の医療に関する免許を有しない者が行うことが適切か否か判断する際の参考とされたい。
 なお、当然のこととして、これらの行為についても、高齢者介護や障害者介護の現場等において安全に行われるべきものであることを申し添える。

(別紙)
  1. 水銀体温計・電子体温計により腋下で体温を計測すること、及び耳式電子体温計により外耳道で体温を測定すること
  2. 自動血圧測定器により血圧を測定すること
  3. 新生児以外の者であって入院治療の必要がないものに対して、動脈血酸素飽和度を測定するため、パルスオキシメータを装着すること
  4. 軽微な切り傷、擦り傷、やけど等について、専門的な判断や技術を必要としない処置をすること(汚物で汚れたガーゼの交換を含む。)
  5. 患者の状態が以下の3条件を満たしていることを医師、歯科医師又は看護職員が確認し、これらの免許を有しない者による医薬品の使用の介助ができることを本人又は家族に伝えている場合に、事前の本人又は家族の具体的な依頼に基づき、医師の処方を受け、あらかじめ薬袋等により患者ごとに区分し授与された医薬品について、医師又は歯科医師の処方及び薬剤師の服薬指導の上、看護職員の保健指導・助言を遵守した医薬品の使用を介助すること。具体的には、皮膚への軟膏の塗布(褥瘡の処置を除く。)、皮膚への湿布の貼付、点眼薬の点眼、一包化された内用薬の内服(舌下錠の使用も含む)、肛門からの坐薬挿入又は鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助すること。
    1. 患者が入院・入所して治療する必要がなく容態が安定していること
    2. 副作用の危険性や投薬量の調整等のため、医師又は看護職員による連続的な容態の経過観察が必要である場合ではないこと
    3. 内用薬については誤嚥の可能性、坐薬については肛門からの出血の可能性など、当該医薬品の使用の方法そのものについて専門的な配慮が必要な場合ではないこと

注1 以下に掲げる行為も、原則として、医師法第17条、歯科医師法第17条および保健師助産師看護師法第31条の規制の対象とする必要がないものであると考えられる。
  1. 爪そのものに異常がなく、爪の周囲の皮膚にも化膿や炎症がなく、かつ、糖尿病等の疾患に伴う専門的な管理が必要でない場合に、その爪を爪切りで切ること及び爪ヤスリでやすりがけすること
  2. 重度の歯周病等がない場合の日常的な口腔内の刷掃・清拭において、歯ブラシや綿棒又は巻き綿子などを用いて、歯、口腔粘膜、舌に付着している汚れを取り除き、清潔にすること
  3. 耳垢を除去すること(耳垢塞栓の除去を除く)
  4. ストマ装着のパウチにたまった排泄物を捨てること(肌に接着したパウチの取り替えを除く)
  5. 自己導尿を補助するため、カテーテルの準備、体位の保持などを行うこと
  6. 市販のディスポーザブルグリセリン浣腸器(※)を用いて浣腸すること
    ※挿入部の長さが5から6センチメートル程度以内、グリセリン濃度50%、成人用の場合で40グラム程度以下、6歳から12歳未満の小児用の場合で20グラム程度以下、1歳から6歳未満の幼児用の場合で10グラム程度以下の容量のもの
注2 上記1から5まで及び注1に掲げる行為は、原則として医行為又は医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の規制の対象とする必要があるものでないと考えられるものであるが、病状が不安定であること等により専門的な管理が必要な場合には、医行為であるとされる場合もあり得る。このため、介護サービス事業者等はサービス担当者会議の開催時等に、必要に応じて、医師、歯科医師又は看護職員に対して、そうした専門的な管理が必要な状態であるかどうか確認することが考えられる。さらに、病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、医師、歯科医師又は看護職員に連絡を行う等の必要な措置を速やかに講じる必要がある。
 また、上記1から3までに掲げる行為によって測定された数値を基に投薬の要否など医学的な判断を行うことは医行為であり、事前に示された数値の範囲外の異常値が測定された場合には医師、歯科医師又は看護職員に報告するべきものである。

注3 上記1から5まで及び注1に掲げる行為は原則として医行為又は医師法第17条、歯科医師法第17条及び保健師助産師看護師法第31条の規制の対象とする必要があるものではないと考えられるものであるが、業として行う場合には実施者に対して一定の研修や訓練が行われることが望ましいことは当然であり、介護サービス等の場で就労する者の研修の必要性を否定するものではない。
 また、介護サービスの事業者等は、事業遂行上、安全にこれらの行為が行われるよう監督することが求められる。
 
注4 今回の整理はあくまでも医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法等の解釈に関するものであり、事故が起きた場合の刑法、民法等の法律の規定による刑事上・民事上の責任は別途判断されるべきものである。

注5 上記1から5まで及び注1に掲げる行為について、看護職員による実施計画が立てられている場合は、具体的な手技や方法をその計画に基づいて行うとともに、その結果について報告、相談することにより密接な連携を図るべきである。上記5に掲げる医薬品の使用の介助が福祉施設等において行われる場合には、看護職員によって実施されることが望ましく、また、その配置がある場合には、その指導の下で実施されるべきである。

注6 上記4は、切り傷、擦り傷、やけど等に対する応急手当を行うことを否定するものではない。


表2 ホームヘルパーに対して行われた講義の内容
第1回 1. 介護とは、ケアとは
2. 人間とは何か−人体のみつめ方
3. 皮膚をよくみる
第2回 4. 呼吸をみる
5. 気道
6. 呼吸運動
7. 呼吸中枢
8. 異常な呼吸状態
第3回 9. 消化
10. 吸収
11. 排便
第4回 12. フットケアについて
13. 正しい爪の切り方
14. 足のお手入れ
第5回 15. 褥瘡の起きるメカニズム
16. 褥瘡の好発部位
17. 褥瘡の予防
18. 褥瘡の治療
19. 褥瘡からみえてくるもの
第6回 20. バイタルサインとは
21. 意識
22. 呼吸
23. 脈拍
24. 検温
25. 血圧測定
第7回 26. 薬剤の概要
27. 薬の作用と投与量
28. 副作用
29. 内用薬とは
30. 外用薬とは
31. よく使用される薬について
第8回 32. 排便コントロール
33. 消化器(小腸・大腸)のしくみ
34. 便秘の種類とその症状
35. 排便コントロールの実態
36. 排便困難に対する処置
37. 下剤の服用
38. 坐薬の挿入
39. 浣腸
40. 摘便


表3 講義を聞く前と講義を聞いた後の認識の変化
〜「介護従事者の業務とできる」と答えた割合〜
講義を聞く前(A) 講義を聞いた後(B) (A)−(B)
褥瘡の処置 15.7% 10.3% 5.4pt down
つめ切り 82.4% 45.2% 37.2pt down
摘  便 3.9% 2.7% 1.2pt down
座  薬 17.6% 11.4% 6.2pt down
浣  腸 9.8% 2.7% 7.1pt down
血圧測定 74.5% 27.8% 46.7pt down
外用薬の塗布 56.9% 32.4% 24.5pt down
検  温 80.4% 50.0% 30.4pt down
点  眼 33.3% 52.9% 19.6pt up
服薬管理 49.0% 33.3% 15.7pt down


表4 講義を聞く前と講義を聞いた後の認識の変化
〜「介護従事者の業務にできない」と答えた割合〜
講義を聞く前(A) 講義を聞いた後(B) (A)−(B)
褥瘡の処置 60.8% 55.2% 5.6pt down 
つめ切り 5.9% 6.5% 0.6pt up
摘  便 78.4% 78.4% 0.0pt
座  薬 41.2% 57.1% 15.9pt up
浣  腸 58.8% 70.3% 11.5pt up
血圧測定 9.8% 30.6% 20.8pt up
外用薬の塗布 19.6% 23.5% 3.9pt up
検  温 5.9% 13.9% 8.0pt up
点  眼 25.5% 17.6% 7.9pt down
服薬管理 21.6% 27.8% 6.2pt up


表5 講義を聞く前と講義を聞いた後の認識の変化
〜「どちらとも言えない」と答えた割合〜
講義を聞く前(A) 講義を聞いた後(B) (A)−(B)
褥瘡の処置 19.6% 31.0% 11.4pt up
つめ切り 11.8% 41.9% 30.1pt up
摘  便 13.7% 18.9% 5.2pt up
座  薬 23.5% 28.6% 5.1pt up
浣  腸 25.5% 27.0% 1.5pt up
血圧測定 11.8% 41.7% 29.9pt up
外用薬の塗布 19.6% 41.2% 21.6pt up
検  温 13.7% 36.1% 22.4pt up
点  眼 21.6% 26.5% 4.9pt up
服薬管理 25.5% 36.1% 10.6pt up