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AMR横浜セミナー報告 その抗菌薬、本当に必要ですか? 薬剤耐性対策、医療従事者の課題は何か?

感染症治療に抗菌薬が効かない患者が増え、薬剤耐性(AMR=Antimicrobial Resistance)は世界的に問題になっている。医療従事者はどう対処していけばよいのか。AMR臨床リファレンスセンターは2018年11月17日、医師、薬剤師、臨床検査技師、看護師などの医療従事者を広く対象にした「AMR対策臨床セミナー in 横浜」を開いた。

AMR臨床リファレンスセンター(http://amrcrc.ncgm.go.jp/index.html)とは
日本の「薬剤耐性対策アクションプラン」実現のため、厚生労働省委託事業として、国立国際医療研究センター病院内に2017年に設立された。「薬剤耐性対策アクションプラン」は(1)普及啓発・教育、(2)動向調査・監視、(3)感染予防・管理、(4)抗微生物剤の適正使用、(5)研究開発・創薬、(6)国際協力の6項目からなる。

「薬剤耐性(AMR)の現状」

具 芳明氏 AMR臨床リファレンスセンター 情報・教育支援室長

具 芳明氏

薬剤耐性菌が増えると治療薬の選択肢が限られる

大腸菌に占めるESBL産生菌の割合
大腸菌に占めるESBL産生菌の割合
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1940年代にペニシリンが実用化されて以降、新しい抗菌薬が開発されてはそれに対する耐性菌が報告されるということを繰り返してきた。薬剤耐性菌が増えると、使える薬の選択肢が少なくなり、細菌感染症の治療・予防が難しくなる。その結果、抗菌薬の効果を前提として成り立っている現在の多くの医療が止まってしまう。

例えば、β-ラクタム系抗菌薬を分解する酵素の一種であるESBLを大腸菌が保持すると、ペニシリン、セフェムに耐性となり、さらに多くがキノロン耐性を併せ持つ。日本の病院では、大腸菌に占めるESBL産生菌は2割程度のことが多いが、東南アジア・南アジア諸国では6割以上、パキスタンは8割以上になっており、大腸菌による尿路感染症などごく一般的な病気でも抗菌薬の選択肢が限られてしまう。ESBL産生菌による重症感染症の第一選択薬はカルバペネム系薬だが、これらの国ではカルバペネムの使用量がどんどん増え、「カルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)」が増えてしまった。アフリカや南米の多くの国では薬剤耐性菌のサーベイランスすら十分には行われておらず実情がよくわからない状態である。

将来、薬剤耐性による死亡者数はがんによる死亡者数を上回ると予測する専門家もいるほど事態は深刻であり、日本も例外ではない。

抗菌薬の不適切な使用が問題

日本における抗菌薬の消費状況
日本における抗菌薬の消費状況
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日本の外来診療において
日本の外来診療において
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日本の抗菌薬の消費状況を見ると、注射薬は少なく、ほとんどが内服薬(経口薬)であり、全国で毎日200万人に投与されている計算となる。年齢別にみると子どもと高齢者への使用量が多い。すべてが適正使用なら問題はないが、外来診療で上気道炎患者の60%に対して、第3世代セファロスポリン系、マクロライド系、キノロン系を中心に抗菌薬が処方されていたという報告があり、抗菌薬が本来不要な患者に対しても相当数の処方があると思われる。

小児の抗菌薬適正使用支援などに診療報酬の加算

薬剤耐性(AMR)対策アクションプランでは、2020年までに指標微生物ごとの薬剤耐性率、抗菌薬使用量を下げる数値目標を設定しており、三系統の経口抗菌薬を2013年比で半減させることを目標にした。その実現のためには、薬剤耐性菌を作らない(適正使用)、広げない(院内感染対策)、そして市民教育が重要となる。

抗菌薬の適正使用については、2017年6月、厚生労働省が「抗菌薬適正使用の手引き第一版」を作成し、同年9月にはダイジェスト版が公開された。

また、2018年(平成30年)の診療報酬改定では、感染防止対策加算の要件の見直しが行われ、(1)院内に多職種からなる抗菌薬適正使用支援チーム(AST)を組織して、感染症治療の早期モニタリングとフィードバック、微生物検査・臨床検査の利用の適正化、抗菌薬適正使用の教育・啓発などを行うこと、(2)小児の抗菌薬適正使用支援に対して加算がついた。

AMR臨床リファレンスセンターは病院向けの取り組みとして、「抗微生物薬の使用量集計マニュアル」を2018年11月に公開した。一般に、抗菌薬の使用量は多いほど薬剤耐性菌は出現しやすいため、施設内の使用量の推移のモニタリングや他施設との比較は有用と考えられる。中小病院でもぜひ本マニュアルを活用してほしい。

市民対象の取り組みとしては、啓発活動が重要である。市民へのアンケート調査では、抗生物質はウイルスをやっつける、インフルエンザには抗生物質が効果的である、といった誤った知識を持つ市民が40%以上おり、我々もポスターやパンフレットなど、さまざまなツールを提供している。医療現場でも活用してほしい。アクションプランの設定以降、経口抗菌薬使用量は徐々に減りつつあるが、医療者はもちろん、地域全体で行政、住民が連携して取り組んでいくことが大切である。

抗菌薬の適正使用

渋江 寧氏 横浜市立みなと赤十字病院 感染症科部長・感染管理室長

渋江 寧氏

抗菌薬を「使う場面」かどうか考えることが重要

抗菌薬は細菌を殺したり、その増殖を抑えたりする化学療法薬で、直接炎症反応を下げる薬ではない。抗菌薬がカバーする微生物の範囲は種類によって違い、カバーする範囲が狭いものではペニシリン、第1、第2世代のセフェム、広域をカバーするものとして第3、第4世代セフェム、カルバぺネム、キノロンなどがある。抗菌薬は「強い」「弱い」ではなく、「使う場面」かどうか、使うならどの抗菌薬が適しているのかを考えることが重要である。

私の症例では、嘔吐後の誤嚥性肺炎として紹介され、抗菌薬投与で呼吸状態はよくなっているのに3日たっても熱が下がらない高齢患者が来た。呼吸状態と発熱の改善に乖離があったこともあり、肺炎の治りが悪いのではなく、他の発熱の原因を検索したところ、肝膿瘍がみつかった。この症例は経過・所見から胆管炎、肝脳膿瘍がベースにあり、その後これらに関連した嘔吐によって発生した誤嚥性肺炎であった。ただ単に効きづらいからと抗菌薬を変えても肝膿瘍をドレナージしなければ状態は改善しなかったと考えられた。このように、抗菌薬を使用する際は病態が何かを明確にする必要がある。抗菌薬を使うなら、微生物の種類を推定、特定して、これをカバーするからこの抗菌薬が必要であるという視点を持つことが重要である。

「抗微生物薬適正使用の手引きダイジェスト版」の活用を

ダイジェスト版表紙
ダイジェスト版表紙
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急性気道感染の病型分類のイメージ
急性気道感染の病型分類のイメージ
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厚生労働省が制作した「抗微生物薬適正使用の手引きダイジェスト版」は、基礎疾患のない学童期以降の小児から成人までを対象に作られたものである。抗菌薬が不要な状態と、抗菌薬が必要な場合の初期治療に関して記載がある。

ここでいう基礎疾患には、感染症にかかりやすいという観点から、ステロイド剤や免疫抑制薬を使っている人、人工透析を受けている人などが含まれる。

急性気道感染症の診断と治療

一般に「かぜ」と診断される急性気道感染症のうち、普通感冒は、はな、せき、のどの症状があるが、ウイルス性で自然軽快する。抗菌薬は使う必要がないが、全てのウイルスを同定するのは現実的でなく、自然軽快するかどうかは診断時に経過・所見から予想するしかない。

「かぜを引いた」といって受診した患者に対して、抗菌薬が必要かどうかを判断するうえで注意すべき症状、病歴は次のようなものがある。

上・下気道症状がない場合
高熱のみ

安易にかぜとせず、「敗血症」の可能性を考える。敗血症はJAMA(Journal of the American Medical Association)の定義では、(1)呼吸数22回以上、(2)意識障害、(3)収縮期血圧100mmHg以下のうち、2つ以上を満たす場合となっており、患者のバイタルサインをみることが大切である。

悪寒戦慄

寒気には薄い~厚い毛布をかければおさまるタイプと、毛布をかけてもガチガチ震えてしまうようなタイプがある。後者の場合は、「菌血症」の可能性が高い。

症状が二峰性

初めはウイルス性感冒だったものが、一旦おさまる頃に再度症状(咳、発熱など)が増悪してくような経過があれば、細菌性の病態が合併している可能性がある。

上・下気道症状がある場合
急性副鼻腔炎の診断と治療

急性副鼻腔炎の大多数はウイルス性である。自然軽快する軽症の細菌性に抗菌薬は不要で、成人で中等症、重症の細菌性副鼻腔にのみ抗菌薬を検討する。

診断基準としては、顔面痛・前頭部痛、10日以上続く38℃以上の高熱などがある。ターゲットの微生物を特定するのは難しいが、頻度として肺炎球菌が多いため、成人ではアモキシシリン内服を5~7日間使用する。学童期以降の小児では、遷延性または重症の場合のみ、アモキシシリン内服を検討する。

インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスなど、別の菌の場合もあるが、副鼻腔はもともと無菌の清潔な臓器ではないから、基本的に細菌性副鼻腔炎も菌の根絶をめざす必要はない。

急性咽頭炎の診断と治療

急性咽頭炎もほとんどがウイルス性で、細菌性でも自然軽快するものがあり、抗菌薬の適用はない。細菌性としてはA群β溶血性連鎖球菌(GAS)の可能性を考え、スコアリングをチェックする。この点数が2~3点のとき、迅速抗原検査または培養検査をし、陽性であればアモキシシリン内服などの抗菌薬投与を検討する。これは、リウマチ熱や扁桃腫膿瘍を予防するためである。ペニシリンのアレルギーがある場合で、アナフィラキシーを起こしたことがある、発疹の経験があるという場合は他の薬を使う。選択肢としては第1世代薬のセファレキシン、クリンダマイシンなどがある。

Modified Centor score
Modified Centor score
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急性咽頭炎はのどの痛みがあるが、嚥下痛のないのどの痛みには、生命にかかわる病気が関係していることがあるため、注意が必要である。

Red Flag

心筋梗塞の狭心痛、急性大動脈解離、くも膜下出血で主訴が咽頭痛ということもある。炎症の痛みはある程度の時間で現れるが、これらの痛みは突然発症がほとんどであるから、いつからの痛みかを聞く。

のどの痛みが人生最悪の痛みでつばが飲み込めない、嗄声、開口障害は、のどの奥に強い炎症があるのが原因で、細菌性として抗菌薬を検討する以外に、ドレナージなどの処置を必要とするものがないかどうかの病態の検索を推奨する。

急性気管支炎の診断と治療

咳が主症状の病態を有する急性気道感染症が急性気管支炎で、多くが自然軽快するウイルス性であるため抗菌薬投与は行わないことが推奨される。肺炎との鑑別は、バイタルサインの異常(38℃以上、脈拍100回/分以上、呼吸数24回/分のいずれか一つ)、または胸部聴診所見の異常を確認し、異常があれば肺炎が疑われる。肺炎でも病原体ごとに抗菌薬の選択が必要になる。

急性下痢症の診断と治療

下痢を伴う感染性腸炎は、「お腹のかぜ」と言われることがあるが、その治療で完治しない患者を診るときは本当にこの診断でよいかどうか見直す必要がある。急性腸炎では基本的に抗菌薬は必要ないと考えるが、脱水の治療、重症度、基礎疾患などから個別に判断する。「手引き」のRed Flagを参考にしてほしい。

私の症例で高熱と嘔吐、下痢で、整腸剤を処方されたが改善しなかった男性患者がいた。SpO2は94%で右肺所見に音が聴こえたため、問診すると1週間前に温泉に行ったことがわかり、抗原検査でレジオネラ肺炎と判明した。レジオネラ肺炎では初期に腸炎症状だけが目立つことがしばしばある。

また、高熱で脈拍134回/分と速く、腸炎のような症状を何度も繰り返し、抗菌薬を出されていた患者は、甲状腺が腫れておりバセドウ病による甲状腺クリーゼであった症例もある。

発熱、下痢、皮疹の症状を訴えるときは渡航歴を必ず聴く。渡航先によっては、かぜと思えるような症状でも、熱帯熱マラリアの場合もある。

下痢症状は感染症か非感染症か、腸管外か腸管内かにより、さまざまな鑑別疾患があるため、慎重に診断する必要がある。臨床像でみると、小腸型では通常、抗菌薬は不要で、ノロウイルスも抗菌薬は不要である。大腸型のカンピロバクター、サルモネラ菌などでは小腸型と比べ抗菌薬が適応になることが多いが、抗菌薬を使っても下痢の期間を一日短縮するぐらいの恩恵しかないというデータもあり、患者の基礎疾患によって抗菌薬の処方を検討する必要がある。

"胃腸炎"と思ったときの鑑別疾患
"胃腸炎"と思ったときの鑑別疾患
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臨床像の違い
臨床像の違い
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感染対策

加藤 英明氏 横浜市立大学附属病院 感染制御部 部長

加藤 英明氏

横浜市立大学附属病院では、AST(抗菌薬適正使用支援チーム)が適正使用に取り組み、使用量が減ってきた。全国の国公立大学の平均と比べるとまだ高い状態である。

抗菌薬耐性の獲得が問題となる細菌はまとめて「ESKAPE」と呼ばれている。エンテロコッカス・フェシウム(Enterococcus faecium)、黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)、肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)、アシネトバクター・バウマン二(Acinetobacter baumannii)、緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)、エンテロバクター菌種(Enterobacter)、これが注意の必要な細菌だ。

多剤耐性菌コントロールには標準予防策が重要

米国医療疫学学会(SHEA)の多剤耐性菌コントロールのガイドラインは7項目ある。

「多剤耐性菌のコントロール」
「多剤耐性菌のコントロール」
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抗菌薬の適正使用により耐性菌感染症は減るというデータ(Lanset ID 2017;17:990-1001)がある。多剤耐性グラム陰性桿菌(CREなど)の感染や定着が51%減少し、クロストリジウム・ディフィシル(C.difficile)も32%減った。

他の感染対策を併用することで、より大きな効果が得られる。同じ研究では、抗菌薬適正使用により耐性菌感染症は全体で17%減少したが、他の感染対策を併用すると31%減少し、手指衛生改善プログラムの併用で66%減少した。

耐性菌は検査して陽性になったものだけ存在しているわけではない。未検査、潜伏期間、ウインドウ期、未知の病原体もある。救急搬送の病院は特にそうだが、すべての患者が感染源である可能性があると考え、耐性菌対策以前の感染標準予防策が非常に重要である。

標準予防策

(1)手指衛生

医療スタッフはプロの手指衛生をすべきで、アルコール製剤による消毒が基本。アルコール製剤は殺菌効果が高く、携帯用を持っていればカンファレンスのときでも、歩きながらでもできる。石けんと流水による手洗いは汚れを落とすのが目的。5回のうち1回ぐらい、石けんと流水で汚れを落とすとよい。石けんは固形の場合、抗菌薬入りであっても置き場所で菌が増殖する。

手指衛生の指導
WHOの提唱する手指衛生のタイミング
WHOの提唱する手指衛生のタイミング
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MRSA(メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)はSCCmec遺伝子という耐性遺伝子を持ち、ヒトの手を介して水平に拡大する。世界中のMRSAは、最初は8つぐらいの菌株だったものから広がったものと言われている。

MRSAに感染した患者がいる場合、菌が伝幡しやすい高頻度接触面とは、患者のベッド周り、モニター、テーブルなど。回診で患者に触れるときは毎回、手袋の着脱を行う。大勢での回診などは、感染予防からすると非常に危険だ。外来ではキーボード、聴診器などが高頻度接触面。机にアルコール製剤と第四級アンモニウム塩のクロスを置き、使用毎に消毒するとよい。

どうしてアルコールなのか
どうしてアルコールなのか
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服装もたいせつ
服装もたいせつ
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手指衛生の量的評価法としては、アルコール製剤の使用量のカウントがある。質的評価としては、手洗いで蛍光塗料が落とせるかどうかをチェックして、自分の洗い方を見直すなど、教育を徹底する。手指衛生は何点なら合格と言えるものでないため、スタッフが自分で気をつける習慣をいかに作るかが重要だ。

なかなか手指衛生が守られない現状から、米国CDCは「患者さんと面会の方へ」というパンフレットを作り、患者に手洗いを呼び掛けるだけでなく、医療スタッフにも手を洗ったかどうか確認するよう推奨している。

(2)個人防護具

体液、血液、便、尿などに触れないように、防護具の着脱を訓練する。とくに外すときに汚染するリスクが高くなる。他者が観察していると、個人防護具を外すときの汚染率が下がるためエボラ熱のような感染率の高いものは、二人1組で観察し合う。

着けるときの順序
ゴーグル・エプロン・マスク→グローブ
外すときの順序
グローブ→エプロン・マスク・ゴーグル

多剤耐性菌のコントロールで重要なこと

2014年の大阪医療センターのカルバペネム耐性腸内細菌科細菌(CRE)のアウトブレイクは3年間続いた。汚染の原因は内視鏡の側視鏡部分の洗浄不良だった。専門スタッフでない者が洗浄していた。対策として行ったことは、全患者のスクリーニング検査(便)、検出者の個室・コホート隔離、ドレーンや尿カップの単回使用化、標準予防策の徹底、尿量測定/蓄尿の中止など、大変な労力が必要だった。

CRE、VRE(バンコマイシン耐性腸球菌)はプラスミドを介して水平伝幡し、便に定着するという特徴を持つため、一度、菌が検出されたら抑えることは非常に困難になる。隔離による感染対策は限界があると考えたほうがよい。隔離(個室)は患者を不安にさせ、治療への満足度が下がるなどのデメリットもある。現場のナースも個人防護具の着脱など、負担が大きく、お金もかかる。

薬剤耐性菌を検出したときに重要なことは、いち早く情報を共有すること。ことの重大さを全職員に理解させることだ。

最大の予防策は抗菌薬の適正使用と、標準予防策としての手指衛生、感染対策であることをさまざまな方法で教育してほしい。

取材:山崎ひろみ
カテゴリ: タグ:, 2018年12月25日
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