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第9回:「産婦人科におけるリスクマネジメント」

総合母子保健センター愛育病院院長 中林正雄先生


 
 
 今回のスペシャリストは総合母子保健センター愛育病院院長の中林正雄先生。日本産婦人科医会医事紛争対策委員会の委員長でもある。産婦人科は他の診療科に比べて医療事故が多いといわれている。また、日本の産科医療は半数以上が中小の産婦人科医療施設で行われている。こうした現状にどのような対策がとられているのか、最近の動向からお話を伺った。



【産婦人科特有の課題

 産婦人科領域における大きな事故では分娩に関連したものが圧倒的に多くなっています。
また、日本医師会の全会員数に占める産婦人科医の割合は6〜7%ですが、日医医師賠償責任保険への医事紛争処理付託件数は20%、さらに保険の支払額となると全体の3割以上を占めるとも言われています。


(参考:医療安全推進者ネットワーク事務局調べ)
  • 平成14年10月末現在、主たる標榜科を産婦人科、産科、婦人科とする会員の合計が全日本医師会会員数に占める割合は6.05%。
  • 「平成12年 医師・歯科医師・薬剤師調査」(厚生統計協会)によると、平成12年12月31日現在、主たる標榜科を産婦人科とする医療従事者は4.4%、産科0.2%、婦人科0.6%で合計5.2%
  • 最高裁判所のホームページにある、医事関係訴訟事件の診療科目新受件数によると、平成13年の産婦人科は全件数845件のうち108件(12.8%)。
     

医事関係訴訟事件の診療科目別新受件数
(平成11年〜平成13年)
年度 平成11年 平成12年 平成13年
診療科目 件数 割合 件数 割合 件数 割合
内科 149 23.2% 178 22.6% 215 25.4%
小児科 21 3.3% 24 3.0% 19 2.2%
精神科(神経科) 11 1.7% 29 3.7% 28 3.3%
皮膚科 11 1.7% 8 1.0% 8 0.9%
外科 132 20.5% 177 22.5% 161 19.1%
整形・形成外科 70 10.9% 109 13.8% 125 14.8%
泌尿器科 11 1.7% 13 1.6% 17 2.0%
産婦人科 109 17.0% 114 14.5% 108 12.8%
眼科 22 3.4% 27 3.4% 29 3.4%
耳鼻咽喉科 19 3.0% 20 2.5% 22 2.6%
歯科 43 6.7% 39 4.9% 48 5.7%
その他 45 7.0% 50 6.3% 65 7.7%
合計 643 100.0% 788 100.0% 845 100.0%

資料:最高裁判所のホームページ「お知らせコーナー」(http://www.courts.go.jp/

 
 このように医師数の割に事故件数、賠償額が多いのはなぜか。1つには産科が母親と新生児の両方を扱うために事故が起こりやすいということが挙げられます。母親が亡くなる場合、赤ちゃんが亡くなる場合、あるいは両方が亡くなる場合があります。また、赤ちゃんが助かったとしても脳性麻痺などの神経障害があると、障害があるまま長い間暮らすことになりその間の補償額は億を超えてしまいます。
 もう1つには、病気だった人が亡くなるのではなく、元気だった若い女性が、出産をして元気に帰るはずが突然亡くなってしまうということが挙げられます。
 現在の日本の周産期死亡率(注1,2)は世界一低い(末尾資料参照)のですが、それでも1,000人のうち数名の胎児・新生児が亡くなっています。日本でも昭和25年は現在の10倍以上でした(46.6/1000出生)。
 母体の死亡率の低さも日本は世界の中のトップレベルですが、それでも1万人に1人以下、年間にすると100人ぐらいが亡くなっています(2000年の妊産婦死亡率は出生10万対6.3)。
 最近のように医療が進歩してくると、あたかも出産は安全なものだと思い「医療を受けず自宅で産みたい」という人もいます。しかし、皆が自宅で出産を行ったら、現在の安全性を保てるか疑問です。ちなみに昭和25年の自宅分娩は95.4%で、妊産婦死亡率は出生10万対161.2であり、現在の30倍近い高率です。
 つまり、出産というのは新生児にとっても母親にとっても危険なことなのだということを知っておかなければなりません。
 現在の医療レベルの問題もあります。新生児の脳性麻痺は大きな問題ですが、最近の研究によるとお腹の中ですでに脳性麻痺が存在していて、必ずしも分娩時だけが原因とは言えないのです。しかし、その証明が難しく、あたかも全ての脳性麻痺は産科医が分娩時に発症させたかのように言われることがあるのです。また、人工妊娠中絶はブラインドで行う手術のため非常に難しい。普通の手術は直視下で操作をするのですが、人工妊娠中絶は子宮を開けることなく、外側から手探りで子宮の中をきれいにする操作なので、内容物の遺残や子宮穿孔などの事故が起こりやすいのです。



【システム作り】
 
 最近の動きとしては周産期医療システムの再編があります。特に分娩に関しては、ある程度大きな施設で行うのがよいだろうという考えがあり、医師1人で分娩を扱うことが少なくなってきています。今までは1つの中小医療施設が年間200例前後の分娩を扱うことが多かったのです。しかし、1日1人の出産のために、たくさんのスタッフや設備を揃えることは大変です。また、医師が1人では母子ともに状態が悪くなった場合、両方に対応することが出来ません。複数の医師がいて、多数の助産師がいて、設備が整っている、という医療機関での分娩が望ましいのです。東京では大きな病院がたくさんありますが、地域によっては、遠くまで行かないと大きな病院がないところもあります。そこでそれに対応する全体的なシステムが作られつつあるのです。

(周産期医療対策整備事業)
 厚生労働省は、より安心して出産ができる体制を整備するために、総合周産期母子医療センター(注3)を中核にした周産期医療システムの整備を進めています。人口100万人につき1つの総合周産期母子医療センター(注4)を作ることを目標としており、東京都は人口約1,000万人ですから10箇所のセンターを作ろうとしています。現在まで8施設が指定され、当院もその1つになっています。
 しかし、全国で見ると、半分ぐらいしか整っていません。県立、市立、大学それぞれの病院間の領域争いや、行政の問題などの原因があり、なかなかうまくシステム化できないのです。
東京や大阪は比較的うまくいっていますが、問題なのは、広いけれど人口が少ない地域です。それから採算性の問題もあります。
 小規模な診療所にも一人一人丁寧に診察できるというメリットはあります。しかし、大きな病院に医師が集まっていた方が良いことも多いのです。例えば当直にしても1人が毎日するよりも、10人集まって1人が10日に1回当直を行う方が医師のQOLは保たれ、医療のレベルも上昇するでしょう。

(オープンシステム・セミオープンシステム)
 産科では、最近はオープンシステム(注6)やセミオープンシステム(注7)が広がりつつあります。妊娠の途中までは診療所でみるけれども、分娩は設備の整った施設でそこのスタッフと一緒に行うというものです。日本ではまだまだ実際に行われているところは少ないですが、欧米では一般的なやり方です。

(ヘリコプター搬送システム)
 医師の配置を集中させるとなるとその問題点を解決するためには、母体の搬送システムを改善することが必要です。ヘリコプター搬送は日本ではまだ少ないですが、欧米やオーストラリアでは当然のことです。


【医師個人の研修】


(生涯研修)

 システムの問題のほかに「個人」の問題もあります。周産期医療は日進月歩で進んでいます。昔、自分が大学時代に習った時はこうだった、と生涯研修をずっと行わないでいると、古い医療のままでその時代時代の医療レベルに合っていない診療を行ってしまうことになります。また、最近の医療レベルが書いてあるパンフレットがいくら配られても、毎日忙しく働いていて読まない医師もいます。そうすると、医療事故が起きた時、事故が起きた原因として現在の医療で行うべきことをしていない、ということがあるのです。個人によっては、現在の医療のレベルに達していない診療をしている可能性があるのです。個人個人に生涯研修として現在の医療レベルに則ったことをしていただかないと、医療事故があったときに医師が有責になりかねません。
 日本産婦人科医会では年に数回「研修ノート」というものを全会員に配布しています(http://www.jaog.or.jp/JAPANESE/jigyo/KENSHU/kenshu.html)。これには現在の産婦人科医療の水準、あるいは2〜3年後にはここまで行っているべきという水準が書かれています。「生涯研修」の大切さをきちんと個人の中に位置付けていかなければなりません。

(医療事故のリピーター医師)
 医療事故を繰り返す「リピーター医師」がいますが、これは、現在の医療レベルについていけない人が起こしている可能性があります。内容的には、その地域の周囲の医師が最も良く知っています。そこで地域の医師から「そろそろ分娩はやめた方がいい」「手術はやめた方がいい」と話してもらうようにお願いしています。自分本人ではなかなかわからないことが多いし、また強制的に辞めさせることも出来ないので、周囲の医師からの助言が大切です。

(分娩監視装置の読み方)
 分娩監視装置については、分娩時にはできるだけ装着するのが望ましいでしょう。その読み方と対応・処置については意見が分かれるところです。読み方とは、どのパターンのどれぐらいの数値を危険とみなすか、つまり安全性の領域をどのくらい広く取るか、ということです。横断歩道を青信号が点滅し始めたら渡るのを止める人もいるし、赤になっても渡る人もいますが、それでも交通事故になるとは限りません。最近のモニターではかなりの精度で胎児の状態を知ることができますが、絶対的なものとはいえません。かなりの確率で擬陽性があるのです。しかし危険をおかしてまで無理に帝王切開率を下げる必要はないでしょう。現在、愛育病院の帝王切開率は約10〜15%です。最近は手術法や麻酔の進歩により、帝王切開の危険性は非常に低くなっています。自分の8割ぐらいの力で出来る早め早めの余裕のある帝王切開が母児にとって安全です。


【チームによる対応】

(適正配置)
 医療スタッフの適正配置も大切です。ゆっくりしたところに向いている人もいれば、外科、手術室、分娩室に向いている人もいます。産科医療はコメディカルの人たちとのチーム診療がとても重要です。コメディカルの教育がきちんとなされていなかったり、管理が十分に出来ていない状態だと、事故につながりかねません。自分1人ではなく、チームとして事故が起きないようにすることが大切なのです。


【事故の分析と対策】


(統計に基づく医療安全管理指針モデル)
 
 すでに、大きな医療機関では自分のところで起こった(あるいは起こりそうになった)事故を把握し、それらへの対処が実施されていると思います。しかし、日本の産科医療は半分以上が中小の産婦人科医療施設で行われているのが現状です。どのような医療事故、ヒヤリハット、インシデント、アクシデントが、どのくらいの頻度で起こっているのか、中小の産婦人科が自分のところだけのデータではとても全体像が把握できないのです。そこで今回、日本産婦人科医会が中心となって全国257の医療機関(主に分娩を扱う中小医療機関)の統計を取り、それに基づいて「中小産婦人科医療機関における医療安全管理指針モデル」を作成しました。平成14年9月に完成し、10月に会員全員に発送されました。
 これらを「自分のところでは経験していないけれどよそではこういう事故が起こっているそうだ、だから気をつけましょう」というように医療従事者の教育に使ってほしいと思います。
 他院での事故の経験を自分のものとして生かすこと、そして単なる知識としてではなく、繰り返し教育することによって身体で覚えることが大切です。他院のデータを知ることにより、自分1人でする何倍もの経験ができます。今回の指針は、そうした中小の産婦人科を対象に作成したところに意義があるのです。

(事故の分析)
 集まったインシデント・アクシデントレポート406件の集計結果を体験者の職種別に見ると、看護師が53.1%と最も多くなっています。ただし、実際に医療機関に所属している人数も看護師は多いのですから、人数に比例している部分もあると思われます。

(職種)



 発生場所としては、当然のことですが病棟、外来が多く、ついで、新生児室(6.0%)、分娩室(5.5%)での体験が見られました。

(発生場所)



 また、事故発生の要因分析によると、発生理由のほとんどがうっかりミスです。そこで、うっかりミスをなくすにはどうしたらよいか、ということになります。

(発生理由)




(事故防止対策)

 事故防止対策の一部を当院の取組みを交えてご紹介します。

トラブル 事故防止対策
与薬 処方ミス ○類似名医薬品の排除
→似たような間違えやすい薬は出来るだけそばに置かないようにする。メテナリン(子宮収縮剤)と、ウテメリン(子宮収縮抑制剤)は全く逆の効果をもちながら名前が似ている。当院ではメテナリンではなく、同じ商品で違う名称の「パルタン」を使うことにした。商品名が似ていて作用が違うものは使わないこと。私自身は、同じ効果であれば慣れた薬剤を使うようにしている。使う薬や、行う指示が一定のもの、単純なものは間違いが少なくなる。
投与量ミス ○複数で確認(ダブルチェック)
→新生児を扱うため、薬を薄めて使わなくてはならないケースがある。新生児に対して10倍に薄めて投与すべきものを、「既に薄めてある」と思い込んでそのまま投与してしまう間違いがあるが、これはダブルチェックでかなりのミスが防げる。例えば、「この薬を注射に入れます」と声に出して言って見せて、自分以外の人に確認してもらう。車掌さんが声に出して確認しているのと同じ。慣れた看護師は、自分の引いたアンプルを注射器につけて医師が確認できるように渡す。医師と看護師2人がペアになって1つのことを確認して起こるミスというのは非常に少ない。
患者取り違え ○住所、誕生日で確認
→妊娠中絶で子宮の中をきれいにしなくてはいけない患者と、切迫流産で安静治療中の患者を間違えてしまうような患者取り違えの可能性がある。産婦人科は同じような年代の女性が多い。同姓同名の人もいる。そういう人には住所で確認したり、誕生日を確認するなどの工夫をしている。


【余裕をもった医療を】

(人の充実)

 このようなうっかりミスは、医師が忙しすぎたり、患者が多すぎる場合に起こることがあります。当院ではダブルチェックが出来るような人数と教育を徹底しています。また、当院は総合周産期母子医療センターになっていることから、夜間は小児科医1名、産婦人科医2名の合計3名で当直を行っています。

(診療時間の充実)
 1人の医師の午前中の外来患者数は20名までと決めています。全員予約制です。1時間に6人、患者1人当たりにすると平均10分の診察です。医師と患者がゆっくり話すことで信頼関係を築き、「この先生にならお任せしたい」と思っていただくことによって、安全で快適な医療が出来ると考えています。

(国民の理解)
 医療にはもっと時間と人(人を雇うには当然その分お金もかかります)をかけなければなりません。その分高くなっても安全を高く買う、と思っていただきたいと思います。これからは、少々医療費が高くても安全性を確保する病院の方が良いのではないでしょうか。
 「安全は決してタダではない、医療にはお金がかかるものだ」ということを国民の皆様により一層理解していただきたいと思います。

 理想は、スタッフや設備をそろえ、診療時間をかけて、患者の求める医療を安全な範囲で提供していくこと。少子化といわれている時代だからこそ、一つ一つの分娩を大切にしたいと思っています。分娩が女性の体にもいい影響を与えなければいけません。満足のいくお産を目指さないと皆さん産んでくれないでしょうから。
 いつも100%の状態で、忙しすぎて手が回らないようではいけません。自分の持っている8割ぐらいの力でできる余裕を持った医療というのが望ましいと思います。



  産婦人科の医師と患者は、ほとんどの場合が、妊娠から出産まで長期間に多くの回数接触する。つまり、その分患者との良い関係を築くチャンスも多くなるということだ。多くの患者を短時間診療ですますのではなく、診療する人数を少なくしてもじっくりコミュニケーションをとることで、患者の求めるものを十分把握し、信頼関係を築き、お互いが納得した上で医療を行うことは、医療の安全につながる。それぞれの科が、自分の科の特性を見つけ、それを生かした安全対策に取り組むことが求められている。



(用語解説)

注1.周産期
妊娠22週目以降生後1週間未満の期間
注2.周産期死亡率
【周産期死亡数/出産数(出生数+妊娠満22週以後の死産数)】×1,000
注3.周産期母子医療センター
周産期の母体及び新生児の異常に対応可能な機能・体制を整備した医療施設。総合周産期母子医療センターと地域周産期母子医療センターの2種類がある。
注4.総合周産期母子医療センター
相当規模の母体・胎児集中治療管理室を含む産科病棟及び新生児集中治療管理室を含む新生児病棟を備え、常時の母体及び新生児搬送受入体制を有し、合併症妊娠、重症妊娠中毒症、切迫早産、胎児異常等母体又は児におけるリスクの高い妊娠に対する医療及び高度な新生児医療等の周産期医療を行うことができる医療施設。平成14年5月現在25施設(16都道府県)
(http://www.jaog.or.jp/JAPANESE/jigyo/JYOSEI/center.htm)
注5.地域周産期母子医療センター
産科及び小児科等を備え、周産期に係る比較的高度な医療行為を行うことができる医療施設。平成14年5月現在100施設(14都道府県)
注6.オープンシステム
妊婦の検診は個人診療所で実施し、分娩は病院で行う形態。原則として診療所の医師が分娩に立ち会い、治療方針の決定権も持つシステム。
注7.セミオープンシステム
妊婦の検診は個人診療所で実施し、分娩は病院で行う形態はオープンシステムと同じ。原則として分娩の立ち会いや治療方針の決定権は病院側が持つシステム。


(資料:医療安全推進者ネットワーク事務局調べ)
Perinatal mortality-Deaths/1000tot.births

1995 1996 1997 1998 1999 2000
Australia 6.3 6.8 6.6 5.8 6.1 6
Austria 6.9 7.1 6.5 6.6 6 6.7
Belgium 6.8 7.1
Canada 6.9 6.7 6.6 6.2
Czech Republic 6.3 6 5.9 5.2 5.3 4.5
Denmark 7.5 8
Finland 5.2 5 5.2 5 4.3 4.4
France 7.4 7.2 7 7 6.4
Germany 6.9 6.8 6.5 6.2 6.2
Greece 10.4 9.6 9.5 8.9 9.1
Hungary 9 9 9.9 10.2 9.3 10
Iceland 6.3 7.4 5.8 4.3 5.8 5.3
Ireland 10.6 10 9.6 9.5
Italy 7.1 7.6 6.9 6.8
Japan 4.5 4.3 4 4 3.8 3.7
Korea 6
Luxembourg 7 4.6 6.9 8.1 5.2 7.3
Mexico 29.4 28.1 27.4 27 25.3 24.8
Netherland 8.1 8.4 7.9 7.9 7.9 7.8
New Zealand 6.1 6.6 6.5 5.3
Norway 5.8 6.5 6.1 6 6.1 5.9
Poland 13.8 12.5 10.5 10.1 9.6 8.4
Portugal 9.1 8.6 7.2 6.7 6.4 6.2
Slovak Republic 9.4 8.6 7.6 8.5 8.1 7.5
Spain 6 6.4 6.3 5.9 5.7
Sweden 5.5 5.2 5.4 5.3 5.6 5.6
Switzerland 7 6.3 6.9 6.8 7.8
Turkey 21.9
United Kingdom 8.9 8.7 8.3 8.3 8.3 8.2
United States 7.6 7.4 7.3 7.2 7.1

Perinatal mortality
The number of deaths under seven days (early neonatal deaths) plus fetal deaths of 28 weeks of gestation or more per 1000 total births (live and stillbirths).

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