2024年度の診療報酬改定で、入院基本料の施設基準に「身体的拘束の最小化」が盛り込まれた。身体的拘束は緊急やむを得ない場合を除き行ってはならないことが明確にされ、2024年度は体制整備、2026年度は実績が問われる段階にある。聖隷三方原病院(静岡県浜松市、928床)は、この制度化に先立ち、2019年から看護部を中心に病院全体で拘束の最小化に取り組んできた。「第30回日本看護管理学会学術集会」（2026年８月21～22日、東京国際フォーラム）における発表をもとに、同院の取り組みと成果を紹介する。

約２年３カ月で拘束ゼロを達成

聖隷三方原病院は、静岡県内最大級の病床数を誇る高度急性期病院である。ドクターヘリの運用をはじめ、重症心身障害児（者）施設、ホスピス、結核・精神病棟など、極めて幅広い医療機能を有している。多種多様な背景を持つ患者を受け入れる環境において、同院が身体拘束最小化への大きな転換点を迎えたのは2015年のことである。整形外科病棟で展開された組織的な取り組みにより、開始から２年３カ月で同病棟における身体拘束ゼロを達成した。

この実践をきっかけに、副看護師長層（係長会議）による自主的な課題追求や部門目標への設定が進められ、2019年には看護部を中心にガイドラインおよびフローチャートの全面的な改訂が行われた。病院・看護部が一体となって電子カルテ上のテンプレートや代替案リストの標準化を進め、看護部倫理委員会を中心とする患者ラウンドやカンファレンス介入を本格化させた。

制度上の要請に先んじて着手されたこれらの施策により、同院では取り組み開始から約２年で身体拘束発生率が約半分に減少した。現在では、集中治療室（ICU）や精神科、障害者病棟等を含めた病院全体でも拘束率２〜３％台という低い水準を安定して維持している。特筆すべきは、単に「拘束しない」という目標数値のみを追求するのではなく、その土台として「相手を一人の人として尊重する」という看護の本質的な倫理観を重んじてきた点である。

倫理的アプローチによる価値観の転換

一般的な医療現場において、身体拘束は「転倒・転落防止」や「医療機器の自己抜去防止」といったリスク管理（安全管理）の一環として捉えられがちであった。しかし、同院では身体拘束を「人間の行動制限であり、本来社会通念上許されない行為である」と捉え直すところからスタートした。看護倫理の根幹にある「無害の原則（まず害をなすなかれ）」に基づき、侵襲を伴う拘束行為のメリットが害（デメリット）を上回る場合にのみ、極めて限定的に検討されるべきであるという認識を共有している。

高齢患者や認知症患者における身体拘束は、仮に一時的な治療・処置が完了したとしても、日常生活動作（ADL）の低下、認知症症状の悪化、せん妄の発症を引き起こし、最終的に自宅退院を阻害するという深刻な弊害をもたらすことが少なくない。こうした「拘束がもたらす長期的な不利益」をチーム全体で評価・共有することが徹底されている。

さらに同院では、拘束を行う側（医療者）とされる側（患者）の溝を埋める手段として「徹底的な対話」を据えている。患者のベッドサイドに足を運び、本人が病状や現状をどのように認識しているかを傾聴するとともに、可能な限り拘束を解除した状態で行動や言動を細やかに観察する。緊急やむを得ず拘束を検討する際にも「切迫性」「非代替性」「一時性」の３要件を形骸化させず、代替案リストの活用や解除可能時期の明確化を日々厳密に検証している。

多職種連携と環境調整による実践（ICU・外科病棟の事例）

急性期や重症度の高い病床領域においても、身体拘束最小化の具体策が定着している。外科病棟およびICUを統括する看護師長の報告によれば、かつて体幹拘束が一定数見られた病棟において、多職種連携と環境調整の徹底により「体幹拘束ゼロ」を達成・継続している。

人材育成と日常看護の質向上（係長会議・OJTの取り組み）

聖隷三方原病院の取り組みの大きな特徴の一つに、現場のミドルリーダーである看護係長（副看護師長）層が中心となった組織的な教育・育成システムが挙げられる。

同院では、入院患者の約６割を70歳以上の高齢者が占めている。高齢患者への対応をはじめ、すべての患者のプライバシーや羞恥心、人としての尊厳を守る丁寧なコミュニケーションを定着させるため、2021〜2022年度にかけて係長会議が主導する人材育成プロジェクトが実施された。

相手（患者・入所者）を一人の人として尊重するためのチェック表 ※クリックで拡大

このプロジェクトでは、９項目からなる「相手を一人の人として尊重するためのチェック表」を自ら作成し、係長自身が現場の実践モデルとなってスタッフへのOJTを行なった。さらに、病棟の「接遇推進者」や新人教育担当者と連携し、院内倫理委員会が作成した教育動画や啓発ポスターなどを活用しながら、現場でのポジティブなフィードバックを重ねた。

その結果、２年間でチェック表の全項目の実施率が大幅に向上した。この教育活動自体は身体拘束の直接的なマニュアル指導ではないものの、「患者を人として尊重する」という看護の根本的な意識を現場全体に浸透させ、結果として身体拘束に頼らない丁寧な見守りやカンファレンスの推進につながる強固な土台を形成した。

組織的アプローチと看護管理者の役割

身体拘束最小化を組織として持続可能なものにするためには、現場の努力だけに頼らない多層的な管理体制が必要とされる。同院の医療安全・倫理担当副看護部長の報告によると、組織的アプローチの軸は「倫理」「安全管理」「人材育成」の３分野の統合にある。

現場の看護師は常に「患者の自由や自律を守りたい」という倫理的思いと「転倒や自己抜去などの事故を防がなければならない」という懸念・責務との間で深刻な葛藤（ジレンマ）を抱えている。この負担を個人の精神論に帰結させないため、看護部では倫理委員会と医療安全業務委員会の合同会議を設置し、制度面・運用面からのバックアップを行ってきた。

具体的には、両委員会が協働して身体拘束の判断フローチャートや説明書・同意書を見直し、ベッド柵の取り扱い基準や予防具の一覧を作成・共有した。基準を言語化・明確化することで、「何が拘束に該当するのか」「どのように安全を確保すべきか」についての共通認識が形成された。

さらに、看護師長会におけるグループワークを通じ、各職場における課題の抽出、カルテ記述用のカンファレンス・テンプレートや看護計画の共有が進められた。管理者が根拠を持って自らの言葉で語り、スタッフを支援・指導できる体制を整えたことが、病院全体の風土改革を後押ししている。

倫理・安全業務委員会と共同した会議 ※クリックで拡大

身体拘束をしない風土がもたらす価値

同院における身体拘束最小化の取り組みは「現場に過度な負担や疲弊をもたらしていない」という大きな特徴を持つ。同院の専門看護師は「拘束を減らすために無理を重ねるのではなく、拘束しないケアの方が結果として現場にとっても楽であり、それが当たり前になっている」と語る。

身体拘束の解除によって患者の意思疎通やADLが維持・改善され、早期退院や元いた療養先への復帰が実現するという成功体験の積み重ねが、スタッフの意識を変えてきた。倫理的な視点に基づく患者理解、多職種によるリスクの共有、そして管理者の心理的安全性の担保が組み合わさることで、過剰な抑制を行わない組織カルチャーが根付いている。

医療の質や患者の権利擁護に対する社会的な関心が高まる中、身体拘束を行わない、あるいは最小限にとどめるケアの実践は、医療機関の姿勢やケアの質を測る重要な指標となりつつある。同院では、院内で使用しているガイドラインやフローチャート、代替案リスト、各種同意書などをウェブサイト上で広く一般に公開している。自院の知見を地域や他機関へ還元する姿勢は、これからの時代の医療機関に向けた一つの示唆を示していると言えるだろう。