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No.320 「医師が患者の急性膵炎を急性胆嚢炎と診断したため、輸液と膵酵素阻害剤の投与が不足し、転院後に患者が死亡。転院前の医師の過失を認め、損害賠償を命じた地裁判決」

山口地方裁判所岩国支部平成12年10月26日判決 判例時報1753号108頁

(争点)

  1. 患者の死亡原因
  2. 転院前のクリニックの医師が急性膵炎ではなく急性胆嚢炎と診断した過失の有無

(事案)

患者A(昭和5年生まれの男性)は、平成6年7月17日午前6時頃、突然腹痛を覚え、同日午前9時頃にB医院で診察を受けた。診察を行ったC医師は、超音波検査の結果等から胆石症を疑い、鎮痛剤ブスコバン1アンプルの筋肉注射を施すとともに、外科医の受診を指示した。そこで、Aは、C医師作成の紹介状(病名として急性腹症(疑胆石症)、所見として胆砂様所見及び軽度の胆嚢腫大がある旨の記載あり)を持って、同日午前9時45分頃、Y1が開設するY1クリニックに救急車で搬送された。

Aは、午前9時50分頃、Y1クリニックの処置室において、当直医として診察を担当していたE医師(平成3年にD大学医学部を卒業、医師免許取得。同年8月から約2年間、県立病院外科の臨床医として勤務し、平成5年からD大学医学部第一外科教室に帰局し、A診察当時も同教室に所属していたが、平成6年7月16日(土曜日)午後1時30分から翌17日午後5時までの間、当直医としてY1クリニックの診療に当たっていた)の診察を受けた。

E医師は、Aの腹部を触診し、右季肋部に圧痛があり、筋抵抗及びはっきりとはしないがブルンベルグ症状(手で押した後、手を離すと痛みを示すもの)があるのを認めた。E医師は、次に聴診し、腸音が減弱しているが、心雑音や肺のラッセル音がないことを確認した。

そこで、E医師は、看護師に採血させると共に点滴をつないでラクテック(輸液)500mlを投与させた。これ以降、輸液は1時間当たり100mlの投与をすることとした。また、E医師は、胸部及び腹部のX線検査を行ったが、写真上では胸腹部に異常な所見を認めなかった。E医師は、この診察の際にAからの申述により、Aが胃全摘術及び虫垂全摘術を受けたことがあり、その後しばらくして急性肝炎に罹患したことがあることを知った。

E医師は、午前10時30分頃、腹部超音波検査を実施し、その結果、肝内胆管の拡張や胆囊内の結石は認めなかったが、胆囊の腫脹及び胆囊壁の肥厚を認め、また、総胆管の直径は13mmと少し拡張していること(正常値は10ないし11mm未満)、膵臓もやや腫脹していることを認めた。そのころ、Aから疼痛の訴えが続いていたので、鎮痛と鎮静の目的でペンタジン(鎮痛剤)15mgとアタラックス(精神安定剤)P25mgを投与した。また、血液検査の結果、同日午前10時10分の時点で白血球数18200(正常値4500ないし9000)、アミラーゼが518(正常値40ないし140)、午前10時40分の時点で白血球数19600、アミラーゼ820であった。

E医師は、上記各検査結果から急性腹症及び急性胆嚢炎と診断し、Aの入院を指示し、Aは同日午前11時頃、Y1クリニックに入院した。

また、このころ、E医師は、看護師に、ネオミノファーゲンシー(肝細胞障害抑制剤)20ml及びミラクリッド(膵酵素阻害剤)5万単位を20mlの生理食塩水に溶かしたものを側注により投与させ、さらに、ペントシリン(抗生物質)2g+生食100mlを側管から点滴して、投与させた。更に、E医師は、看護師に対して、Aに朝、夕の各1回ミラクリッドの投与を指示した。さらに、E医師は、同日午前11時30分頃、血糖値が467との報告を受けたので、ペンフィル30R(インスリン)16単位を投与した。

E医師は、午後1時30分頃、Aが、腹痛が治まらず、冷や汗が出て喉が渇くと訴えていることを聞き、再度ペンタジン15mgとアタラックスP 1アンプルを筋肉注射で投与した。さらに、E医師は、同日午後1時50分頃、Aを診察したところ、息苦しい様子であったので酸素を毎分3ml吸入させ、ブスコバン(鎮痙剤)1mlを点滴内に追加してAに投与した。

E医師は同日午後3時20分頃、腹部X線検査を実施し、胆囊が初診時に比べてやや腫脹したのを認めた。

E医師は、Aの血圧が86(43)と低下しており、全身状態が悪化していたことから、胆嚢炎が進行して胆管炎が併発している可能性もあると考え、緊急ドレナージ(排液)を施して炎症を和らげようとして、同日午後3時30分頃、Y2病院(医療法人Y2が開設、設置する病院)のF医師に応援を頼んだところ、F医師から「PTGBD(緊急経皮肝胆囊ドレナージ)を考えましょう。」との返事を受けて、来院の承諾を得た。

F医師は、同日午後4時15分頃、PTGBDの道具を持参し、Y1クリニックに来院してAを診察し、エコーのプローベを当てて胆囊部を検査したところ、結石や肝内胆管の拡張は認めなかったが、胆囊が腫大し、総胆管が軽度拡張しているのを認めたことから、PTGBDを施行することとした。

F医師は、午後4時30分頃、レントゲン室においてPTGBDを施行した。なお、吸引した胆汁は、黒褐色で悪臭を伴っていたが、採取した胆汁の一般細菌検査は陰性であった。

また、F医師は、造影剤80mlを注入し胆囊を造影してX線写真を撮ったが、胆囊内に結石は認めなかった。しかし、F医師は、エコー上、総胆管が18mmと拡張し、血清ビリルビン値が1dlにつき1.6mgと軽度ながら上昇していることから、総胆管結石を疑い、更に造影剤を追加したところ、総胆管下部に結石が描出され、総胆管結石嵌頓と診断した。

F医師が、Aの家族に胆石が胆管に詰まって胆汁が逆流していること、そのために腎臓、肝臓及び脾臓が悪くなっていること、そのショックで心不全を起こしていること等説明していたところ、Aは、午後5時20分頃、急に顔色不良となり、意識喪失、呼吸停止となったので、気管内挿管をして人工呼吸を開始すると同時に、メイロン(アシドーシス改善剤)250ml、エホチール(昇圧剤)1アンプル、ソルコーテフ(抗ショック剤)500mgを2アンプル投与した。

Aは、午後5時30分頃には容態も落ち着き、自ら気管内チューブも抜去した。そして、F医師は、午後6時に、Aにペンタジン15mgを投与し、毎分酸素7Lを吸入させるとともに、0.3%カコージンD(強心昇圧剤)を1時間に3ml投与し、午後6時30分頃にペントシリン2g+生食100mlを投与した。

F医師は、午後9時過ぎ頃、Y2病院での手術中に、Y1クリニックの看護師から「Aさんが、胸が苦しくてお腹が痛いと言っています。」との電話を受けた。この時Aの血圧は146、脈拍148(90)、体温37.3度とのことだったので、血液ガスを測定し、Y1クリニックの当直医に相談するよう指示した。

Y1クリニックのH医師(Y1クリニックの副所長として常勤していた医師)は、午後9時15分頃、看護師から電話を受け、Aの病室に駆けつけた。そのころ、Aの呼吸は努力型で、右大腿動脈から採血しても痛みを訴えず、呼びかけてみても開眼せず、右橈骨動脈が触知困難であった。

H医師は、Y2病院の勤務医I医師にAの診察について相談し、I医師は午後9時40分頃にAを診察した。I医師が診察した際、Aはショック状態で努力呼吸をしており、橈骨動脈も触れ難い状態であったため、I医師は、ボスミン1アンプル筋注、点滴内にソルコーテフ1,000mgを投与するなどした。しかし、症状の改善がみられなかったため、I医師は、午後9時50分頃に、Y2病院で手術中のF医師に電話をしてAがショック状態で呼吸不全症状を呈していることを伝えて、Y2病院へ転送することを提案し、同意を得た。

その後、I医師は、Aの呼吸困難が更に増悪したことから、気管内挿管により気道の確保をして補助呼吸の措置を講じ、午後10時30分頃、Aを救急車に乗せて補助呼吸を続けながらY2病院へ向かった。

Aは、午後10時40分頃、Y2病院に到着し回復室に搬入された。

Aは、Y2病院において、気管内挿管による酸素投与、輸液等の医療的処置を受けたが、翌18日午後4時10分ころ、多量の下血をし、その後心停止に至り、同日午後6時30分、死亡した。

F医師は死亡診断書に、Aの直接死因として急性閉塞性胆管炎、その原因として総胆管結石症と記載し、Y2病院の看護記録記載の死因は急性閉塞性化膿性胆管炎であった。

Aの妻X1及びAとX1の子であるX2~4は、Y1クリニックを開設するY1及びY2病院を開設するY2法人に対し、損害賠償請求を提起した。

(損害賠償請求)

患者遺族(妻、子3人)の請求額 合計 4700万円(転院前と転院後の両方に対する請求)
(内訳:患者の逸失利益1800万円+慰謝料2300万円+墳墓及び葬祭費100万円+弁護士費用500万円)

(裁判所の認容額)

裁判所の認容額 4076万5120円(転院前のクリニック開設者だけにつき請求認容)
(内訳:患者の逸失利益1876万5120円+慰謝料1800万円+墳墓及び葬祭費100万円+弁護士費用300万円)

(裁判所の判断)

1.患者の死亡原因

この点について、裁判所は、7月17日午後4時30分頃に施行されたPTGBDによりAが総胆管結石の嵌頓であったことが他覚的知見として確認されたと判示しました。また、Aには初診時から、筋抵抗が確認されており、腹痛ないし腹膜刺激症状があったこと、同日午前10時30分頃実施された腹部超音波検査の結果、胆囊の腫脹及び膵臓の軽度腫脹が認められたこと、血液検査の結果、同日午前10時10分以降、血中膵酵素の上昇が認められたことに照らすと、Aは、急性膵炎の特徴的症状を呈していたと判断しました。

さらに、Aが呼吸困難になり、MOF(多臓器不全)の状態から死亡に至った経過や鑑定の結果にかんがみれば、Aは、総胆管結石の嵌頓から急性胆嚢炎、急性閉塞性胆管炎及び重症急性膵炎を発症し、さらにこれに起因する敗血性ショックに陥り死亡したと推認しました。

2.転医前のクリニックの医師が急性膵炎ではなく急性胆嚢炎と診断した過失の有無

この点について、裁判所は、厚生省難治性膵疾患調査研究班が、昭和63年に定めた急性膵炎及び重症急性膵炎の診断基準が、臨床医にとっての診断方法として合理的であることが一般的に承認されていると判示しました。

そして、当該医療機関にとって特定の治療ないし診断方法が臨床医学の実践における医療水準となっているか否かは、当該医療機関の性格、その所在地及び医療環境の特性等諸般の事情を考慮し、上記治療法に関する知見が類似医療機関に相当程度普及しており、当該医療機関でも上記知見を有することを期待するのが相当といえる場合には、特段の事情のない限り、上記知見は当該医療機関にとっての医療水準であるとするのが相当であるとしました。

その上で、裁判所は、Y1クリニック及びY2病院はいずれも設備の点からみて重症急性膵炎の鑑別に必要な検査が可能であったこと、平成6年の本件診療当時において、昭和63年に作成、公表された厚生省難治性膵疾患調査研究班作成の診断基準は、Y1クリニックやY2病院と類似の医療機関に相当程度普及していたことが推認され、両病院において同基準を知っていたことを期待するのが相当といえると認定し、Y1クリニック及びY2病院において、Aの診療に当たった医師は、厚生省難治性膵疾患調査研究班作成の診断基準に沿って診断すべき義務があったと判断しました。

その上で、E医師は、腹痛を訴えているAを診察して右上腹部(季肋部)に圧痛及び筋抵抗があることを確認したこと、7月17日午前10時30分頃実施した腹部超音波検査の結果、胆嚢の腫脹及び膵臓の軽度腫脹を確認したこと、その当時画像上膵に異常があったこと、血液検査の結果、同日午前10時10分の時点でアミラーゼが518、午前10時40分の時点で820と上昇していることを認め、血中膵酵素が上昇していることを確認したこと、FBS(グルコース)及びカルシウムの検査値が上記重症診断基準の数値をいずれも満たす異常値であったことが認められると指摘しました。さらに、本件において腹部レントゲン写真に遊離ガス像がみられず、他の急性腹症として考えられる単純性の腸閉塞、十二指腸潰瘍、胃潰瘍の先行に基づく先行性腹膜炎の所見は窺われなかったことを認定しました。

そして、裁判所は、以上の点に上記厚生省の研究班の診断基準を併せ考慮すると、E医師は、遅くとも血液検査の結果を検討できた同日午前11時過ぎ頃の時点で、Aについて重症急性膵炎と診断し、これに応じた適切な治療、特に、一日当たり少なくとも5,000mlの輸液をし、かつ、膵酵素阻害剤であるフサン40mgを5%ブドウ糖の1,000mlに溶解して24時間かけて点滴静注し、これを継続するなどの処置を施行すべきであったと判示しました。

ところが、E医師は、急性膵炎と診断しないで急性胆嚢炎と診断したため、1時間当たり100mlの輸液をすることとして、この限度でこれを投与したに止まり、さらに膵酵素阻害剤については、ミラクリッド(膵酵素阻害剤)5万単位を20mlの生理食塩水に溶かしたものを側注によって投与させ、看護師に対し、朝、夕各1回ミラクリッドの投与を指示したに止まり、結局、急性膵炎の治療としては、およそ不足した量の輸液、膵酵素阻害剤の投与しかしなかった点に過失があったと判断しました。

なお、裁判所は、転院後のY2病院医師については、過失を否定しました。

以上のことから、裁判所は、Y1に対してのみ、上記裁判所認定額の賠償を命じました。その後、判決は確定しました。

カテゴリ: 2016年10月 5日
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