京都地方裁判所令和４年３月９日判決　医療判例解説１０５（２０２３年８月）号１０頁

（争点）

当直医に注意義務違反があるか否か

＊以下、原告を◇、被告を△と表記する。

（事案）

Ａ（判決中に年齢の明記はないが、７０代男性と思われる。）は、平成２８年１月４日（以下、特に断りのない限り同年のこととする。）、頭痛の症状を訴えて医療法人△１の経営する病院（以下、「△病院」という。）の時間外外来を受診し、頭部ＣＴ検査の結果、脳内出血の所見が見られたため、△病院に入院することになった。Ａの担当は、脳神経外科医Ｂ医師であった。

Ｂ医師は、１月５日、Ａの頭部ＭＲＩ検査を実施し、その結果、左側頭部内血腫のやや増大が見られ、長径５０ｍｍであること、脳幹への影響はないが、今後、脳幹圧迫徴候（心停止、呼吸停止、意識障害など）を認めた場合には、救命のために緊急手術を要し得ると診断した。

Ｂ医師は、１月６日及び７日、Ａに脳出血に起因するとみられる失語症の症状や、ベッドから起き上がろうとするなどの行動が見られたため、鎮静薬プロポフォールの投与を指示し、Ａにプロポフォールが投与された。

１月８日午前１０時２９分から午後１時１５分まで、Ｂ医師の執刀でＡに対し開頭血腫除去術（以下、「本件手術」という。）が実施された。

Ａは、本件手術後、覚醒が進むにつれ点滴を自己抜去しようとするなど体動が多くなり、経鼻胃管を抜去する際に右鼻出血があったため、同日午後１時５５分から、鎮静のためプロポフォールが投与された。

Ａは、自発呼吸のサポートのため、麻酔科医により経鼻ネーザルエアウェイを挿入されたが、口腔内吸引処置や経鼻ネーザルエアウェイに対して強く拒否したところ、鎮静効果により鼻出血が減少し、呼吸が平静になったため、ネーザルエアウェイは抜去された。Ａは、その後、ＣＴ検査を受けた後、病室に帰室したが、この間、新たな鼻出血は見られなかった。

Ｂ医師は、Ａについて、次のとおりの指示を行った。

ＳｐＯ_２を持続的に測定し、ＳｐＯ_２が９７％以下になった場合、酸素マスクで３Ｌの酸素投与を開始する。ＳｐＯ_２が９６％以下になった場合、酸素投与量を最大１０Ｌまで１Ｌずつ増加し、ＳｐＯ_２が９８％以上になった場合、酸素投与量を１Ｌずつ減少させてよい。

Ａについて、手術室から、抜管操作時に不穏状態で覚醒し、胃管を自己抜去した際に鼻出血が見られたこと、鼻出血後の血液の咽頭への垂れ込み等に注意が必要であり、鎮静中であるため呼吸状態に注意し、モニタリングを行うこととの申し送りがなされた。Ｃ看護師は、夜勤を開始する際、前任の看護師から、Ａについて、鼻出血があった旨の申し送りを受けた。Ｃ看護師は、当直医（脳神経外科）△_２医師に対し、１０分から３０分おきに連絡を取り、Ａについての指示の確認を行った。

Ｃ看護師は、午後９時１０分及び午後９時２０分、それぞれＡの病室を訪れたが、その際、Ａには鼻出血及び口腔内出血は認められなかった。

午後９時３０分、Ｃ看護師は、Ａの病室を訪れた際、Ａに多量の鼻出血を認めたため、Ａに対し口腔内吸引を実施したところ、一部コアグラ（血餅、凝血塊）様の血液を吸引した。その際のバイタルサインはＳｐＯ_２は１００％、血圧１４７／７６、心拍数７２ｂｐｍであった。Ｃ看護師は、吸引後もＡの鼻出血が継続していたため、△_２医師に報告したところ、バイタルサインの変動がないことから経過観察するように指示を受けた。これらの処置や対応には午後１０時までかかった。

午後１０時３０分、Ａの鼻出血は止まっておらず、看護師４名で口腔内の血液の吸引及び蝶形骨部の圧迫を試みたところ、鼻腔内は止血した。看護師らは、血液の垂れ込みによる窒息を防止するため、Ａを側臥位に体位変換したが、ＡのＳｐＯ_２が著明に低下したため、酸素投与量を３Ｌから５Ｌに増加したところ、ＳｐＯ_２は９０％台前半まで増加した。

午後１０時３０分のＡの心拍数は８４ｂｐｍ、呼吸数は１３回／分であった。

Ｃ看護師は、午後１０時５４分、Ａについて、多量に出血しているため、窒息などの危険因子があること、血腫除去後であり多量出血による合併症も考えられる旨、カルテに記載した。

午後１１時、Ｃ看護師は、Ａに新たな鼻出血は認めなかったものの、口腔内に血液が貯留していたためその吸引を行い、清拭した。ＳｐＯ_２は９４％、心拍数は８６ｂｐｍ、呼吸数は２０回／分であった。

午後１１時３０分、Ｃ看護師は、Ａに新たな鼻出血は認めなかったものの、口腔内に血液が貯留していたためその吸引を行った。ＳｐＯ_２は９４％、心拍数は９４ｂｐｍ、呼吸数は２４回／分であった。

１月９日、午前０時、Ｃ看護師は、Ａに少量の鼻出血を認めた。午前０時のＡのＳｐＯ_２は９５％、心拍数は９９ｂｐｍ、呼吸数は２０回／分であった。

午前０時３０分、Ｃ看護師は、Ａの鼻出血を認め、吸引や衣服の交換を行った。この時のＡのＳｐＯ_２は９３％、心拍数は１００ｂｐｍ、呼吸数は２６回／分であり、午前０時４２分のＡのＳｐＯ_２は９０％、心拍数は１０７ｂｐｍ、呼吸数は３３回／分であった。

午前０時４６分になると、ＳｐＯ_２は一時３３％まで低下し、同時点のＡのバイタルサインは、ＳｐＯ_２が３８％、心拍数が５５ｂｐｍ、呼吸数が３０回／分となった。午前０時４９分、ＡのＳｐＯ_２は０％、心拍数は３９ｂｐｍ、呼吸数は５回／分となった。

Ｃ看護師は、午前０時５０分、△_２医師に電話をかけ、午前０時５５分、△_２医師がＡの病室に到着したが、Ａは呼吸停止及び心停止の状態であった。午前１時、Ａに対して、プロポフォールの投与が中止されるとともに、アンビューマスクによる換気や心臓マッサージが開始され、午前1時32分にはＡのＳｐＯ_２は６７％にまで上昇したが、Ａは、午前１時４０分、急性呼吸不全により死亡した。

なお、△病院においては、午後８時３０分から翌午前９時までが夜勤の勤務時間であり、１月８日の夜から同月９日の朝にかけて、△_２医師が当直医として夜勤に当たり、Ａの病棟の夜勤に当たった看護師は、Ａの担当看護師であるＣ看護師を含め４名の正看護師であった。

そこで、Ａの相続人である◇ら（Ａの妻及び３名の子）は、Ａが死亡したのは、Ａが手術後に継続的に鼻出血し、その血液が気道へ垂れ込んだことによる気道閉塞であり、当直医であった△_２医師において鼻出血の止血や気管挿管による気道の確保をすべきであったにもかかわらずこれを怠った過失があると主張して損害賠償を請求した。

（損害賠償請求）

請求額：

３９２３万６３６９円
（内訳：葬儀関係費用１５０万円＋逸失利益１１０３万９０７２円－遺族厚生年金１８６万８７０３円＋死亡慰謝料２０００万円＋遺族（妻と３人の子）固有の慰謝料５００万円＋弁護士費用３５６万６０００円）

（裁判所の認容額）

認容額：

３９２３万６３６９円
（内訳：葬儀関係費用１５０万円＋逸失利益１１０３万９０７２円－遺族厚生年金１８６万８７０３円＋死亡慰謝料２０００万円＋固有の慰謝料５００万円＋弁護士費用３５６万６０００円）

（裁判所の判断）

当直医に注意義務違反があるか否か

この点について、裁判所は、Ａは、本件手術後に鼻出血が生じており、プロポフォールによる鎮静の影響による嚥下反射の抑制や呼吸抑制と相まって、血液が気道へ貯留して気道閉塞を生ずる可能性があったと指摘しました。

そして、手術室からの申し送りや１月８日の夜勤開始時のＣ看護師への引継ぎによると、△病院内において、Ａに本件手術後に鼻出血が生じ、血液の咽頭への垂れ込み等に注意が必要であること、鎮静中であるため呼吸状態に注意してモニタリングを行う必要があるとの認識が共有されていたことが認められ、Ｃ看護師は、１月８日午後１０時５４分までには、Ａについて、多量に出血しているため、窒息などの危険因子があること及び多量出血による合併症が生じる可能性があることを認識していたと判示しました。

これに加えて、Ａの経過からすると、同日午後１０時３０分以降、鼻出血の継続による気道閉塞の兆候が出現しており、△_２医師が１０分から３０分おきにＣ看護師からＡの状態につき連絡を受けていたことからすると、△_２医師において、遅くとも１月９日午前０時の時点においてＡの気道閉塞を具体的に予見することが可能であったというべきであると判示しました。

裁判所は、そうであったにもかかわらず、△_２医師は看護師に対して経過観察を指示する以外の措置はとっていなかったのであり、△_２医師にはＡの死亡について注意義務違反が認められると判断しました。

また、病院側が、Ａには気管挿管の適応がなかった等と主張したのに対し、裁判所は、鼻出血に対する治療は不十分といわざるを得ず、Ａは周術期におけるバイタルサインの正常値にかかわらず鼻出血による気道閉塞を予見して気管挿管を行う必要があったと判示し、気管挿管が難しい状況であったとは認められないし、Ａは本件手術後に鼻出血が生じており、プロポフォールによる鎮静の影響による嚥下反射の抑制や呼吸抑制と相まって、血液が気道へ貯留して気道閉塞を生ずる可能性があった以上、気管挿管を行うことができる態勢を整えておくべきであったし、気管挿管をしなければ呼吸不全により死亡するおそれがある場合においては、気管挿管それ自体が合併症を引き起こすリスク等を有するとしても、気管挿管による救命を優先すべきであるとして、病院側の主張を採用しませんでした。

以上から、裁判所は、◇らの請求を認め、その後判決は確定しました。