横浜地方裁判所平成２４年３月２３日判決　判例時報２１６０号５１頁

（争点）

入所者の褥瘡の悪化に関して老人ホーム側に債務不履行・注意義務違反があるか否か

＊以下、原告を◇_１ないし◇_４、被告を△と表記する。

（事案）

Ａ（大正７年生まれ・死亡当時８７歳の男性）は、平成３年以降、糖尿病にり患しており、平成４年頃には大腸がんの手術を受けた。そのほか、遅くとも平成１１年以降、高血圧症、出血性直腸憩室炎、脳梗塞後遺症、肺炎、胆嚢炎、尿路感染症、前立線肥大、慢性腎不全、高尿酸血症等の既往歴を有し、病院への入退院を繰り返していた。

また、平成１１年９月からは、自宅にいる間、Ｋ訪問看護ステーションからの訪問看護を受け、平成１６年頃からの看護の内容は、症状観察、清潔援助、褥瘡処置、リハビリ、排せつ援助等であった。

平成１７年１月２５日には、Ａは介護保険制度における要介護４の認定を受けていた。

平成１７年８月、Ａは、肺炎によりＹ病院に入院し、退院後、入院中の転倒が原因で背部痛を訴えたことから、同年９月７日、Ｎ病院を受診し、腰椎圧迫骨折と診断され、そのまま入院した。

Ａは、入院時、尿路感染症にもり患しており、同月１８日には、敗血症の寸前にまで至り、急変時の対応が定められたほどであったが、加療により症状が改善した。その後も、上部消化管からの出血の疑いや胸水の増加があったものの、同年１２月１４日、Ｎ病院を退院した。

Ｎ病院の担当医であったＨ医師は、同月１２日付け「紹介・診療情報提供書」に、今回入院時の病状経過を記載するとともに、完全にＣＲＰ値（Ｃ反応性蛋白。体内で炎症反応が起きているときに血中に現れる。）及びＷＢＣ値（白血球数）を陰性化することは困難と思われる旨記載した。

また、Ａは、Ｎ病院を退院する以前に、仙骨部及び両足踵部に、褥瘡（運動低下、知覚障害、骨突出等が原因で、身体の一部に持続的な圧迫が加わることにより、皮下の血流が低下又は停止され、皮膚及び皮下組織が阻血性障害に陥り生じる皮膚潰瘍）を生じており、退院時において、仙骨部の褥瘡（以下「本件褥瘡」という。）の大きさは、直径３ｃｍ程度であった。なお、仙骨部は、褥瘡の好発部位である。

Ａは、平成１７年１２月１４日、Ｎ病院を退院後、自宅において、妻である◇_１とＫ訪問看護ステーションから派遣されるヘルパーによって、２４時間態勢の介護を受けて生活していた。医療については、従前からかかりつけであったＨ内科クリニックのＴ医師の診察を受けていた。

Ｔ医師は、同月１７日の診察で本件褥瘡を確認し、治療薬として抗生物質であるダラシン錠（１５０ｍｇ）朝夕各１錠と外用感染治療剤であるゲーベンクリームを処方した。

Ａと◇_１の子である◇_２は、ＡがＮ病院に入院しているときから、◇_１にＡの介護の負担がかかっていると考え、Ａの介護施設入所を検討し、その後◇_１は自宅での介護に不安を持つようになったことから、Ａを有料老人ホームの設置経営等を目的とする株式会社である△の経営する介護付き有料老人ホーム（以下「△施設」という。）に入居させることとした。

Ｔ医師が同月中に行ったＡの血液検査の結果では、ＣＲＰは１．８９（同月１９日）、ＷＢＣは１０２００（同月２７日）であった。

Ｔ医師は、診療録の同日欄に、「褥瘡は抗生物質にて改善している」と記載している。

Ａは、平成１７年１２月２９日、△施設に体験入居し、引き続き、平成１８年１月４日に正式入居した。

Ａは、△施設で、一日のほとんどをベッドに寝た状態で過ごし、体調が良いときには、車いすに移って、食堂で食事をとることなどもあった。排便には、おむつを使用し、排尿にバルーンカテーテルを使用していた。

平成１７年１２月２９日から平成１８年１月１６日までの間、△施設の介護職員及び看護師は、Ａについて、おおむね２時間ごとの体位変換を行い、Ｔ医師から処方されていたダラシン錠（１５０ｍｇ）を朝夕各１錠服用させた。

Ａが△施設に体験入居した時点で、本件褥瘡には、商品名「コムフィール」というハイドロゲル創傷被覆・保護材（皮膚粘着面に配置された親水性コロイド粒子が滲出液を吸収して創傷部に湿潤な状態を作ることにより、組織の再生を促して治療を促進するとともに、外側面のポリウレタンフォームが、防水、外部刺激からのクッション、細菌感染・失禁汚染防止等の役目を果たすもの）が貼られていた。

△施設の看護師は、Ｋ訪問看護ステーションの「看護情報提供書」にあるとおり、これを３、４日おきに交換することとし、平成１８年１月４日（以下、特段の断りのない限り同年のこととする。）、本件褥瘡に貼られていたコムフィールをはがして、これと同様のハイドロゲル創傷被覆・保護材である商品名「デュオアクティブ」に貼り替えた。なお、デュオアクティブは、外側面が肌色であり、一枚当たりの大きさが１０ｃｍ×１０ｃｍであるところ、当日は、これを四分の一（５ｃｍ×５ｃｍ）程度の大きさに切って、貼り替えに使用した。

前日の同月３日には、Ｔ医師が、Ａの状態を診るために△施設を訪れたが、本件褥瘡に悪化がないことを確認した。

△施設の看護師は、同月８日にも、本件褥瘡に貼られていたデュオアクティブを貼り替えた。その際も、一枚の四分の一程度を貼り替えに使用した。

本件褥瘡は、少なくとも同日頃までは、悪化している様子は見られなかった。

Ａは、１月１０日午前９時の時点で、体温が３７．５度に上昇しており、熱感が認められた。△施設の看護師は、Ａに対し、クーリングを行ったが、Ａの体温は、同日午後４時の時点では、３８．６度に上昇した。

△施設の看護師は、同日午後６時頃、Ａの発熱を、△施設の協力医療機関であったＳ診療所の医師に電話で報告し、電話に出た医師から、体温が３８度以上のときはロキソニン（解熱鎮痛剤）を投与するようにとの指示を受けた。看護師は、Ａに対し、夕食後にロキソニンを投与した。

ロキソニンの投与により、Ａの体温は、１月１１日午前１時の時点で３６．９度、午前６時の時点で３６．６度と低下した。

しかし、午後になると、午後４時の時点で３７．１度、午後８時の時点で３８．０度と上昇し、翌１２日午前６時には３８．６度となった。

△施設の看護師は、１月１１日午後５時頃、Ａの排便が多量であることを確認し、本件褥瘡を処置した上、デュオアクティブを貼り替えた。その際も、一枚の四分の一程度を貼り替えに使用した。

Ａの体温は、１月１２日午前９時４０分の時点でいったん３７．４度まで低下した。

しかし、同日午後３時の時点で３９．０度、午後５時の時点で３８．９度と再び上昇した。

△施設の看護師は、同月１０日の医師からの指示に基づき、ロキソニン投与を継続していたが、同日午後５時、Ｓ診療所のＩ医師に電話をかけ、午後６時、Ｉ医師と連絡が取れ、Ｉ医師から、ロキソニンとフロモックス（抗生物質）を投与するようにとの指示を受けた。

看護師は、Ａに対し、ロキソニン及びフロモックスを投与し、その結果、Ａの体温は、同日午後８時１５分の時点で３７．０度となった。

Ａの体温は、１月１３日は、３６度台で安定し、その後１６日まで、一時３７度台前半になったことはあったものの、大半は３６度台を保っていた。

一方、Ａの尿量は、１月１２日以降、一日あたり５００ｍｌに減少した。△施設の看護師は、Ａに対し、頻回にミルキングを行うとともに、水分補給を促したが、状態は改善しなかった。

１月１４日午前１０時頃、△施設の看護師は、Ａの仙骨部に便汚染を認め、仙骨部を洗浄した後、本件褥瘡に貼られたデュオアクティブを貼り替えた。

１月１６日、Ｉ医師は、往診のため、△施設を訪れ、午前１０時３０分頃、Ａを診察した。

Ｉ医師は、概ね１週間に１回、往診のため△施設を訪れ、各入居者について、２週間に１回診察を行っていた。年末年始の休診日を挟み、平成１８年の年明け最初の往診は、１月１６日と予定されており、△施設の職員は、◇らに対し、Ａの入居前に、施設協力医の年明けの往診は同日となることを伝えていた。

往診前に行われたバイタルチェックによれば、Ａの状態は、血圧が１３５／８２、脈拍が７９、体温が３６．２度であった。また、△施設の看護師は、Ｉ医師に対し、Ａの尿量が減少していることを報告した。

Ｉ医師は、Ａのバルーンを交換し、踵の褥瘡の処置をし、足底を洗浄した。

本件褥瘡には、デュオアクティブ１枚が、そのままの大きさ（１０ｃｍ×１０ｃｍ）で貼られていた。Ｉ医師は、「デュオアクティブのようなドレッシング材は、患部に特に異常がない限り、１週間くらいははがさないでおく治療法である」と考えたことから、本件褥瘡に貼られたデュオアクティブをはがさずに、その上から本件褥瘡を観察し、特に異常はないと判断した。

同日午後２時５０分頃、◇_１と◇_３（Ａと◇_１との間の子）が△施設を訪れてＡと面会した。

◇_１は、Ａの状態を診て、「元気がなく、状態も悪化しているような気がする」などと述べた。Ｉ医師は、これに対し、「△施設では医療的なことはできず、Ａの状態を改善するには病院に行く必要がある」などと答えた。

このため、◇らは、ＡをＮ病院に連れていくこととし、Ａは、救急車でＮ病院に搬送された。

Ａは、１月１６日午後４時３５分頃、Ｎ病院の救急外来を受診し、Ｈ医師が診察を担当した。午後４時４２分時点のＡの状態は、血圧が９９／５２、脈拍が８３、体温が３６．０度であり、声掛けに対する反応は乏しかった。

午後５時頃、Ａに対するＣＴ胸腹部単純撮影が行われ、Ｈ医師は、午後５時３２分頃、Ｎ病院の画像診断部の医師から報告を受け、同じ午後５時３２分頃、Ａの血液検査の結果（ＣＲＰが２７．２２、ＷＢＣが２４４００）が報告された。

Ｈ医師は、これらの結果から、Ａにつき、敗血症（循環血液を介して細菌やその毒素が広がることによる全身性炎症反応）を疑い、Ａに対し、抗生物質や免疫グロブリン製剤の投与等の感染症の治療を実施することとした。

Ｈ医師が、本件褥瘡に貼られたデュオアクティブをはがしてみると、悪臭があり、汚染が著明であった。このため、Ｈ医師は、本件褥瘡の処置をした。

Ａは、同日午後６時１５分頃、Ｎ病院に入院した。入院時、褥瘡からの悪臭が強く、呼吸問題が一番の問題とされていた。

同日午後１０時頃、看護師の観察によれば、本件褥瘡からの滲出液と出血がオムツまで汚染していた。仙骨部には黒色化した皮膚があり、その周囲の皮下がぶよぶよしている状態であった。肛門部には軟便が付着し、更に便がみえたため、看護師は、摘便し、本件褥瘡を洗浄した上、ガーゼを当てた。

午後１０時３０分時点のＡの状態は、血圧が５８／２８、脈拍が８６であったが、意識ははっきりしていた。看護師は、血圧低下の原因を、「摘便でかなり多量の排便による腹圧の低下と体位変換をしたためか」と看護記録に記載している。

しかし、午後１０時４５分頃から、Ａは、血圧が４６／２０とさらに低下し、ＰＶＣ（心室性期外収縮）を散発するようになった。

１月１６日夜の当直医師は、血圧の低下を聞き、◇らに連絡するとともに、採血をし、オリベスＫを輸液した。

１月１７日午後１時頃、Ａは、病室を移ったが、看護師が声をかけても返答せず、開眼もしない状態であった。

午後１時３０分、本件褥瘡からは腐敗臭があり、看護師が観察すると、四角に圧迫痕があった。本件褥瘡部分は、一部を開放していたので、これを軽く圧迫すると、便臭がし、腐敗汁が多量に排出され、これを処置したガーゼは２００ｇになった。

看護師は、この内容を看護師長に報告し、午前１時４０分頃、本件褥瘡を洗浄した上、ガーゼで保護した。

Ｈ医師は、このころ、本件褥瘡を観察し、褥瘡感染から敗血症への進展を疑った。さらに、診療録には、午後２時５７分付けで、「仙骨部中心に２０ｃｍ程度の褥瘡あり。正中から右側に表皮が完全に黒色化。直径７ｃｍくらい。圧迫にて血液様の暗赤色の排液あり。深部がやわらかく、スポット化している可能性がある」と記載した。

Ｈ医師は、切開術の適応について専門の医師と相談することとし、看護師に対しては、褥瘡の経過をデジタルカメラで撮影して記録するよう指示した。

同日午後３時３８分頃、本件褥瘡から、約２００ｇの腐敗臭を伴う血性の排液があった。

Ｈ医師は、循環血液量を確保するため、Ａに対し、デキストラン２５０ｍｌを補液した。

Ｈ医師は、１月１８日午前８時３８分頃、整形外科の医師に、Ａに対する褥瘡除去の手術適応について相談した。その結果、本件褥瘡のデブリードマン（壊死組織を切除することで、他の組織への影響を防ぐ外科的処置）を行うこととなった。

同日午後７時１５分頃、Ａに対し、本件褥瘡のデブリードマンが実施され、壊死した皮膚を切除した箇所には、ヨードホルムガーゼを詰めて保護した。

同日午後９時頃、本件褥瘡から淡血性の滲出液が認められたため、看護師は、洗浄の上、ガーゼを交換した。

１月１９日午後１時頃、本件褥瘡に対し、再度デブリードマンが実施された。創部はかなり汚く、腐敗臭もあるため、まだしばらくはデブリードマンが必要であると判断された。

同日午後５時３０分頃、本件褥瘡から滲出液が認められたため、看護師は、洗浄の上、ガーゼを交換した。

１月２０日午前５時頃、本件褥瘡から多量の滲出液が認められたため、看護師は、洗浄の上、ガーゼを交換した。

同日午後２時３０分頃、本件褥瘡に対しデブリードマンが実施された。右腰部の２時から４時の方向に１０ｃｍ以上のポケットがあり、膿が多量に排出された。左臀部の方向にもポケットがあった。

医師は、看護師に対し、日に日によくはなっているが、毎日処置が必要である旨話した。

Ａは、同日午後７時の時点で、血圧１６８／６４、脈拍が１０８、体温が３８．６度であったが、声をかけても全く反応がなく、深くて困難な呼吸が見受けられた。

１月２０日午後１１時頃から、Ａの脈拍が徐々に低下し始めた。

同月２１日午前零時頃からは、血圧が低下し始めるとともに、下顎呼吸（瀕死時の患者にみられる、下顎だけを動かすあえぐような呼吸）をするなど、呼吸状態の悪化が認められた。

その後、Ａは、午前３時１２分、死亡した。死亡の直近に行われた血液検査の結果は、ＣＰＲが１８．６６、ＷＢＣが２６４００であった。

そこで、Ａの相続人である◇ら（Ａの妻及び子ら）は、Ａは、△施設がＡの褥瘡の適切な管理を怠ったため、褥瘡の悪化に起因する敗血症を発症し、死亡したと主張して、入居契約及び特定施設入所者生活介護利用契約の債務不履行並びに不法行為に基づき、△に対し、慰謝料等の損害賠償請求をした。

（損害賠償請求）

請求額：

入所者遺族４名合計６７４７万９２８２円
（内訳：入所者の慰謝料３０００万円＋年金の逸失利益２６２万６９４１円＋遺族固有の慰謝料４名合計２５００万円＋葬儀費用３８５万２３４１円＋弁護士費用６００万円）

（裁判所の認容額）

認容額：

入所者遺族４名合計２１６０万１４９０円
（内訳：入所者の慰謝料１２００万円＋年金の逸失利益２１０万１４９３円＋遺族固有の慰謝料４名合計４００万円＋葬儀費用１５０万円＋弁護士費用２００万円。遺族が複数につき端数不一致）

（裁判所の判断）

入所者の褥瘡の悪化に関して老人ホーム側に債務不履行・注意義務違反があるか否か

この点について、裁判所は、△施設は、介護付き老人ホームとして、入居契約及び特定施設入所者生活介護利用契約に基づき、Ａに対し、介護、健康管理、治療への協力等のサービスを提供する義務を負っていたと指摘しました。

ところで、褥瘡は、身体の一部に持続的な圧迫が加わることにより、皮下の血流が阻害されて生じる皮膚褥瘡であるが、Ａは、△施設への入居当時、８７歳と高齢であり、一般に、高齢者は加齢による乾燥等の皮膚変化や、創傷治療能力の低下のため、褥瘡を生じやすいとされているとしました。しかも、Ａは、一日のほとんどをベッドに寝た状態で過ごし、移動、食事、衣服の着脱、清拭等の日常生活全般に介助を要するというように、運動量が著しく低下しており、自発的な体位変換による除圧が困難な状態であったとしました。また、糖尿病にり患していたため、血管が閉塞しやすい傾向にあり、血流が阻害しやすい状態であったと指摘しました。このように、Ａは、もともと褥瘡を生じやすく、また、褥瘡が治りにくい要因を有していたということができると判示しました。

裁判所は、そして、△施設は、Ａの入居に当たっては、Ｔ医師からの診療情報提供及びＫ訪問看護ステーションからの看護情報提供を受け、Ａの心身の状態並びに本件褥瘡の存在及びその悪化に注意を要するとの情報を把握していたと指摘しました。

裁判所は、そうすると、△施設は、上記のサービス提供義務の具体的内容として、Ａにつき、２時間ごとの体位変換による除圧、患部の洗浄等による清潔の保持その他の適切な褥瘡管理を行い、本件褥瘡を悪化させないよう注意すべき義務を負っていたというべきであると判示しました。

しかるに、本件褥瘡は、平成１８年１月８日頃以降、ＡがＮ病院へ救急搬送された同月１６日までの間に、拡大、悪化し、細菌感染を起こしたと指摘しました。

裁判所は、本件褥瘡が感染し、敗血症を引き起こした原因菌は、腸管内に常在し、糞便から分離されて感染症の原因となることがある腸球菌であったと考えられるとしました。Ａは、排便に関しておむつを使用していたが、△施設への入居中、１月１１日と同月１４日には、仙骨部等に便汚染が認められたことがあったとしました。なお、患部の便汚染は、便の成分によりスキンバリアが破壊されるため、炎症、びらん等を引き起こし、褥瘡自体の悪化にもつながりやすいものであると指摘しました。

裁判所は、また、本件褥瘡には、本件施設の看護師が最後にデュオアクティブを貼り替えた１月１４日午前１０時以降、デュオアクティブ１枚が、そのままの大きさ（１０ｃｍ×１０ｃｍ）で貼られていたと指摘しました。その前にデュオアクティブを貼り替えた同月１１日の時点では、一枚の四分の一（５ｃｍ×５ｃｍ）程度を使用していたことからすると、本件褥瘡が、同日から同月１４日にかけて、拡大、悪化したことが推認されると判示しました。

この点、デュオアクティブの医薬品添付文書には、使用上の注意として、「創に臨床的感染が認められた場合には、原則として使用を中止し、適切な治療を行うこと。」、「皮膚障害と思われる症状が現れた場合には、使用を中止し、適切な治療を行う。」と記載されている。しかしながら、△施設の看護師は、デュオアクティブの使用を続け、Ａの本件褥瘡を医師に診せることをしなかった。

裁判所は、以上によれば、△施設の、Ａに対する、褥瘡の清潔の保持には不十分な点があったといわざるを得ないと判示しました。

裁判所は、また、△施設は、Ａを速やかに医師に受診させる等の義務も尽くさなかったと判示しました。

確かに、△施設では、本件褥瘡に関し、おおむね２時間ごとの体位交換を行い、ダラシン錠を服用させ、患部の洗浄、指示されたとおりの３、４日おきのデュオアクティブの交換等の処置を行っていた（Ｔ医師から褥瘡の治療薬として処方されていたケーベンクリームを患部に塗布していたことを認めるに足りる証拠はないとしました。）。しかしながら、本件褥瘡が、遅くとも１月１１日頃以降、拡大、悪化し始めてからの対応として、このような処置等のみでは足りないというべきであると判示しました。

裁判所は、したがって、△には、Ａに対する適切な褥瘡管理を行い、本件褥瘡を悪化させないよう注意すべき義務の債務不履行及び注意義務違反があったと認めることができると判断しました。

以上から、裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲で◇らの請求を認めました。この判決は控訴されましたが、和解に至り、訴訟は終了しました。