東京地方裁判所令和６年３月２８日判決　判例時報２６３１号２１頁

（争点）

医師に１１月１１日に実施した胸部Ｘ線検査の撮影画像の読影に係る注意義務違反があったか否か

＊以下、原告を◇、被告を△と表記する。

（事案）

Ａ（死亡当時７５歳の女性）は、平成２６年(以下、同年の記載を原則として省略する。) ６月１８日、全身痛や倦怠感などの症状を訴え、医療法人社団である△が開設するクリニック（以下「△クリニック」という。）を受診し、△の理事長であり、リウマチ科の医師であるＤ医師の診察を受けた。

Ｄ医師は、Ａを掌蹠膿疱症性関節炎(リウマチ性の疾患であり、掌や足の裏に膿疱ができるほか、関節痛などの症状がある。)と診断し、Ａに抗リウマチ剤であるヒュミラを投与することにしたが、問診によりＡに結核の既往歴があることを知ったため、同日、Ａに胸部Ｘ線検査等を行い、抗結核薬であるイスコチンを処方し(結核の既感染者にヒュミラを投与すると、結核症状を顕在化ないし悪化させるおそれがあるため、結核の既感染者に投与する場合は、結核感染の有無の確認及び投与に先立つ抗拮抗薬の使用が必要とされている。)、２週間後からヒュミラ（関節リウマチ、多関節に活動性を有する若年性持続性関節炎等に効果、効能があるヒト型抗ヒトＴＮＦαモノクローナル抗体製剤）を投与することにした。

７月１日、Ａは、子である◇とともに△クリニックを受診し、Ｄ医師の診察を受けた。６月１８日の胸部Ｘ線検査で撮影した画像(以下「６月画像」という。)には、Ａの左肺門部に陳旧性の結核感染を示す石灰化像が認められたが、活動性結核を疑わせる像は認められず、他の検査の結果からも活動性結核を疑われなかったため、Ｄ医師は、７月１日、Ａにヒュミラを投与し、７月１５日及び同月２９日も、Ａにヒュミラを投与した(ヒュミラの投与間隔は２週間)。また、同月２９日、Ｄ医師は、Ａに対し他クリニックで胸部ＣＴ検査を受けるように指示した。

８月１２日、Ａは、◇とともに△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、痛みは大分楽になっている、時々説明できない痛みが出現する、疲労感、倦怠感が強い、微熱がある、とにかく辛いなどと訴えた。

◇は、Ｄに対し、第三者から見ると、以前より動きが機敏になっている旨述べた。Ｄ医師は、ヒュミラの効果は著明であり、副作用もないと判断し、同日、Ａにヒュミラを投与した。

８月２６日、Ａは、◇とともに△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、口腔内がいつもヒリヒリする、気力がない、倦怠感が強い、痛みは楽になってきている、夜も眠れていない、ぐらぐらするなどと訴えた。 ◇は、Ｄ医師に対し、悪くはなっていないと思う、歩き方がしっかりしている旨述べた。Ｄ医師は、イスコチンによる肝機能障害を疑い、それまで処方していたイスコチンを休薬することにしたが、ヒュミラの効果は著明であり、副作用もないと判断し、同日、Ａにヒュミラを投与した。

９月９日、Ａは△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、８月２６日に処方された薬で楽になった、効果を実感している、心身ともに元気が出てきた、痛みもほとんど感じないなどと訴えたが、８月１２日に処方されたメトレート錠（関節リウマチに効果がある。）を最初に服用した後、４日間微熱が続いた、その翌週は１週間位微熱が出たり出なかったりしたなどと訴えた。Ｄ医師は、微熱が出現したため、メトレート錠を休薬することにしたが、ヒュミラの効果は著明であり、副作用もないと判断し、９月９日、Ａにヒュミラを投与した。

９月３０日、Ａは、△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、楽にはなっている、熱が３６．８℃～３７．８℃を行ったり来たりしていると訴えた。Ｄ医師は、ＣＲＰ値（基準値は０．０から０．３。単位の記載は省略する。以下、同じ。）が０．０であったことから、発熱は心配しなくて良いと判断し、同日、Ａにヒュミラを投与した。

なお、Ｄ医師はヒュミラの投与間隔を今後３週間とすることとした。

１０月２１日、Ａは、△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、頚部・肋骨・腰が痛い、とても疲れやすくなっている、インフルエンザのワクチンを受けるタイミングはどうしたらいいかと訴えた。ＣＲＰ値は４.０に上昇しており、赤沈も３２に上昇していた(それまで赤沈は１０以下であった。)。Ｄ医師は、Ａに対し、ＣＲＰ高値なので疲れやすいのは考えられる、インフルエンザのワクチンはヒュミラと関連はないので、いつ打っても問題ないなどと述べ、ヒュミラの効果は著明であり、副作用もないと判断し、同日、Ａにヒュミラを投与した。なお、Ｄ医師は、ヒュミラの投与間隔を２週間に戻すこととした。

１１月４日、Ａは、△クリニックを受診し、Ｄに対し、疲労感がある、痛みは時々ある、夜間背部が苦しくなる、味覚異常があるなどと訴えた。ＣＲＰ値は７.３に上昇しており、赤沈も４７に上昇していた。Ｄ医師は、ＣＲＰ値が高値だったことから、リウマチの活動性の再燃の可能性を考え、それまで１日１錠処方していた抗炎症作用のあるプレドニン錠５ミリグラム(プレドニンには、感染症の誘発・増悪の副作用がある。)を１日３錠に増量し、感染症等の可能性を考慮して、同日のヒュミラの投与を中止し、次回のヒュミラの投与を１週間後とした。

１１月１１日、Ａは、△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、症状が少し変わってきている、２日前から歯が痛い、夜中には耐え難いほどの痛みがある、熱は３６．８℃だがいつも暑い、ＣＲＰが上がった頃から頚部が腫れていた、強い咳が日に３回～４回出現する、声も段々出なくなってきた、プレドニンが増量になり少し楽になったなどと訴えた。ＣＲＰ値は６.２であった。Ｄ医師は、ＣＲＰ値が依然として高値だったことから、原因を検索するため、胸部Ｘ線検査を実施し、同検査で撮影した画像(以下「１１月画像」という。)と６月画像を比較読影したが、１１月画像には異常所見は認められないと判断し、白血球数が５３００と正常値（基準値３５００から９７００）であったことから、ＣＲＰ値の高値は感染症によるものではなく自己炎症によるものと考え、同日のヒュミラの投与を中止したが、２週間後にヒュミラの投与を再開することにした。

１１月２５日、Ａは、△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、疲労感が強くなると倒れてしまう、平熱は今まで３５℃前後だったが、自宅で測ると３６．８℃くらいある、何となく倦怠感が強い、痛みは２～３日前から和らいできた、以前は扁桃腺が腫れていたが、今は治まっているなどと訴えた。ＣＲＰ値は８．９であった。Ｄ医師は、白血球数が４９００と少ないので、感染症は否定できると判断し、抗生物質(クラリス)を使用しながらヒュミラの投与を再開することとして、同日、Ａにヒュミラを投与した。

１２月８日、Ａは、△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、前回から体が軽くなり熱っぽさが改善した、リンパ腺の腫れが引いた、体は楽になっている、味覚も戻り、美味しさを感じるようになったなどと訴えた。ＣＲＰ値は７.１であり、白血球数は４７００であった。Ｄ医師は、ヒュミラの効果は著明であり、副作用もないと判断し、同日、Ａにヒュミラを投与した。

１２月２２日、Ａは、△クリニックを受診し、Ｄ医師に対し、口腔内がずっと痛かった、上顎から出血した、以前、前歯をぶつけて歯茎の中で折れていて、手術をしたことがあるなどと訴えた。ＣＲＰ値は１２.２に上昇しており、白血球数は５６００であった。 Ｄ医師は、細菌が入り炎症を起こしている、まずは炎症を抑えることが優先として、抗生物質(クラリス)を処方し、同日のヒュミラの投与を中止し、同月２９日に電話でＡから経過報告を受けることとした。

１２月２４日、Ａは、上記口腔内の疼痛により、Ｈ１病院の歯科を受診したところ、口腔内に膿瘍形成が認められたため、消炎を目的としてそのまま同病院に入院した。Ａは、入院時の胸部Ｘ線検査の結果、両肺に淡い結節が認められたため、ＣＴ検査を受けたところ、粟粒結核（結核菌が血行性に播種し、粟粒大、あるいはこれに近い大きさの結節状病巣を全身の諸臓器に招来する全身性疾患）が疑われ、陰圧個室に入院し、呼吸器内科に兼科して結核の検査を受けることとなった。

１２月２５日、Ａは、呼吸不全を起こし、呼吸器内科に転科し、上記結核の検査の結果、粟粒結核と診断されて、１２月２７日に結核患者を隔離する施設のあるＨ２病院に転院することとなった。そして、１２月２５日、Ｈ１病院の医師はＨ２病院宛てに、入院時の胸部Ｘ線写真上、びまん性の粒状・結節影を認め、ＣＴ上、粟粒結核を疑う所見を認めた(前医１１月の画像ですでに認める)旨記載した診療情報提供書を作成し、また、△クリニック宛てに、１１月画像を見ると１１月１１日の時点で既に両側肺野に微細粒状影が広がっており、粟粒結核を発生していた可能性があると予想される、画像上、陳旧性肺結核が疑われること、△クリニックでのステロイド及び免疫抑制剤による易感染性があったこと、無治療糖尿病（ＨｂＡｌｃ　９点台）が存在していたことが、粟粒結核発症のトリガーであったと予想される旨記載した御紹介患者報告書を作成した。

１２月２７日、ＡはＨ２病院に転院し、同病院に入院して治療を受けたが、平成２７年２月に粟粒結核を原因とする急性呼吸窮迫症候群により死亡した。

そこで、Ａの子である◇は、Ａは、△クリニックのＤ医師の注意違反によって死亡したと主張して、△に対し、医療法６８条(ただし、平成２７年法律第７４号による改正前のもの)の準用する一般社団法人及び一般社団法人に関する法律７８条または民法４１５条に基づき、金員の支払いを求めた。

（損害賠償請求）

患者遺族の請求額：

３５３３万４３４１円
（内訳：入院治療費３万４０１０円＋入院雑費８万８５００円＋入院　慰謝料９９万４０００円＋逸失利益５１６万３６７０円＋死亡慰謝料２２００万円＋葬儀費用８４万１９４８円＋遺族固有の慰謝料３００万円＋弁護士費用３２１万２２１３円）

（裁判所の認容額）

認容額：

１３０４万１９４８円
（内訳：死亡慰謝料１０００万円＋遺族固有の慰謝料１００万円＋葬儀費用８４万　１９４８円＋弁護士費用１２０万円）

（裁判所の判断）

医師に１１月１１日に実施した胸部Ｘ線検査の撮影画像の読影に係る注意義務違反があったか否か

この点について、裁判所は、ヒュミラの重大な副作用として結核があり、Ａのような結核の既往歴のある患者及び胸部Ｘ線上結核治癒所見のある患者にヒュミラを投与する場合は、結核症状の発見に十分注意し、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うとされていたところ、 Ａには平成２６年２月２８日に一般社団法人日本呼吸器学会が発行した「生物学的製剤と呼吸器疾患・診療の手引き」に記載されている結核の症状と一致する症状が認められたうえ、結核を含む感染症に罹患していることを疑わせるＣＲＰ値及び赤沈の上昇が認められ、加えて、抗結核薬であるイスコチンの投与が中止されていたため、結核を再燃する危険性があったのであるから、Ｄ医師は、１１月画像を読影するにあたり、結核を再燃する可能性を念頭において、注意深く１１月画像を読影する注意義務があったというべきであると判示しました。

そして、Ｐ３鑑定人は、「所見　両側下肺網状影、肺容積減少疑い」「診断　間質性肺炎疑い」「作業時間５分」との画像診断報告書を作成し、Ｐ４鑑定人は、「所見　左肺門部石灰化影、両肺びまん慢性のすりガラス影もしくは小粒状影の疑い」「診断　異常であるか否かの判断は難しく、そのためにはＣＴでの精査が望ましい」「作業時間１０分」との画像診断報告書を撮影し作成し、Ｐ５鑑定人は、「所見　左肺門部に石灰化リンパ節あり。両全肺野に粒状影が散在している。左下肺野第４弓外側に索状の濃度上昇あり」「診断　陳旧性左肺門リンパ節結核、粟粒結核疑い、左舌区炎症後変化疑い」「作業時間５分」との画像診断報告書を作成し、３名とも臨床情報と１１月画像によって１１月画像の異常所見を認めたにもかかわらず、Ｄ医師は１１月画像と６月画像を比較読影したにもかかわらず、１１月画像に異常所見は認められないと判断したと指摘しました。

裁判所は、以上によれば、Ｄ医師が、１１月画像を読影するに当たり、結核の再燃の可能性を念頭において注意深く１１月画像を読影したと認めることはできないというべきであるとしました。裁判所は、したがって、Ｄ医師には結核の再燃の可能性を念頭において、注意深く１１月画像を読影すべき注意義務につき、違反があったと認められると判断しました。

以上から、裁判所は、上記（裁判所の認容額）の範囲で◇の請求を認め、その後判決は確定しました。