京都地方裁判所令和４年３月９日判決 医療判例解説（２０２３年８月号）１０５号１０頁
（争点）
手術後の対応につき医師に注意義務違反があったか否か
＊以下、原告を◇１～◇４、被告を△１及び△２と表記する。
（事案）
Ａ（男性・年金受給者）は、平成２８年１月４日(以下、特に断りのない限り日付は平成２８年とする。)、頭痛の症状を訴えて医療法人である△１の経営する病院（以下「△病院」という。）の時間外外来を受診し、頭部ＣＴ検査の結果、脳内出血の所見が見られたため、△病院に入院することとなった。 Ａの担当は、脳神経外科Ｂ医師であった。
Ｂ医師は、１月５日、Ａの頭部ＭＲＩ検査を実施し、その結果、左側頭部内血腫のやや増大が見られ、長径５０ｍｍであること、脳幹への影響はないが、今後、脳幹圧迫徴候(心停止、呼吸停止、意識障害など)を認めた場合には、救命のために緊急手術を要し得ると診断した。
Ｂ医師は、１月６日及び７日、Ａに脳出血に起因すると見られる失語症の症状や、ベッドから起き上がろうとするなどの行動が見られたため、鎮静薬プロポフォールの投与を指示し、Ａにプロポフォールが投与された。
１月８日午前１０時２９分から午後１時１５分まで、Ｂ医師の執刀でＡに対し開頭血腫除去術(以下「本件手術」という。)が実施された。
なお、△病院においては、午後８時３０分から翌午前９時までが夜勤の勤務時間であり、１月８日の夜から同月９日にかけて、脳神経外科である△２医師（△１の代表者理事長）が当直医として夜勤に当たった。Ａの病棟の夜勤に当たった看護師は、Ａの担当看護師であるＣを含めた４名の正看護師であった。
Ａは、本件手術後、覚醒が進むにつれ点滴を自己抜去しようとするなど体動が多くなり、経鼻胃管を抜去する際に右鼻出血があったため、午後１時５５分からプロポフォールが投与された。Ａは、自発呼吸のサポートのため、麻酔科医により経鼻ネーザルエアウェイを挿入されたが、口腔内吸引処置や経鼻ネーザルエアウェイに対して強く拒否したところ、鎮静効果により鼻出血が減少し、呼吸が平静になったため、ネーザルエアウェイは抜去された。Ａは、その後、ＣＴ検査を受けた後、病室に帰室したが、この間、新たな鼻出血はみられなかった。
△２医師は、Ａについて、次のとおりの指示を行った。
ＳｐＯ２を持続的に測定し、ＳｐＯ２が９７％以下になった場合、酸素マスクで３Ｌの酸素投与を開始する。ＳｐＯ２が９６％以下になった場合、酸素投与量を最大１０Ｌまで1Ｌずつ増加し、ＳｐＯ２が９８％以上になった場合、酸素投与量を１Ｌずつ減少させてよい。
Ａについて、手術室から、抜管操作時に不穏状態で覚醒し、胃管を自己抜去した際に鼻出血が見られたこと、鼻出血後の血液の咽頭への垂れ込み等に注意が必要であり、鎮静中であるため呼吸状態に注意し、モニタリングを行うこととの申し送りがなされた。Ｃ看護師は、夜勤を開始する際、前任の看護師から、Ａについて、鼻出血があった旨の申し送りを受けた。Ｃは、△２医師に対し、１０分から３０分おきに連絡を取り、Ａについての指示の確認を行った。
Ｃ看護師は、午後９時１０分及び午後９時２０分、それぞれＡの病室を訪れたが、その際、Ａには、鼻出血及び口腔内出血は認められなかった。
午後９時３０分、Ｃ看護師は、Ａの病室を訪れた際、Ａに多量の鼻出血を認めたため、Ａに対し口腔内吸引を実施したところ、一部コアグラ(血餅、凝血塊)様の血液を吸引した。その際のバイタルサインは、ＳｐＯ２は１００％、血圧１４７／７６、心拍数７２ｂｐｍであった。Ｃ看護師は、吸引後もＡの鼻出血が継続していたため、△２医師に報告したところ、バイタルサインの変動がないことから経過観察するように指示を受けた。これらの処置や対応には午後１０時までかかった。
午後１０時３０分、Ａの鼻出血は止まっておらず、看護師４名で口腔内の血液の吸引及び蝶形骨部の圧迫を試みたところ、鼻腔内は止血した。看護師らは、血液の垂れ込みによる窒息を防止するため、Ａを側臥位に体位変換したが、ＡのＳｐＯ２が著明に低下したため、酸素投与量を３Ｌから５Ｌに増加したところ、ＳｐＯ２は９０％台前半まで増加した。
午後１０時３０分のＡの心拍数は８４ｂｐｍ、呼吸数は１３回／分であった。
Ｃ看護師は、午後１０時５４分、Ａについて、多量に出血しているため、窒息などの危険因子があること、血腫除去後であり多量出血による合併症も考えられる旨、カルテに記載した。
午後１１時、Ｃ看護師は、Ａに新たな鼻出血を認めなかったものの、口腔内に血液が貯留していたためその吸引を行い、清拭した。ＳｐＯ２は９４％、心拍数は８６ｂｐｍ、呼吸数は２０回／分であった。
午後１１時３０分、Ｃ看護師は、Ａに新たな鼻出血は認められなかったものの、口腔内に血液が貯留していたためその吸引を行った。ＳｐＯ２は９４％、心拍数は９４ｂｐｍ、呼吸数は２４回／分であった。
午後１１時４５分、Ａには鼻出血が認められなかった。ＡのＳｐＯ２は９４％、心拍数は１００ｂｐｍ、呼吸数は２１回／分であった。
１月９日午前０時、Ｃ看護師はＡに少量の鼻出血を認めた。午前０時のＡのＳｐＯ２は９５％、心拍数は９９ｂｐｍ、呼吸数は２０回／分、血圧は９２／４５、午前０時１５分のＡのＳｐＯ２は９５％、心拍数は１００ｂｐｍ、呼吸数は２８回／分であった。
Ｃ看護師は、午前０時３０分、Ａの鼻出血を認め、吸引や衣類の交換を行った。このときのＡのＳｐＯ２は９３％、心拍数は１００ｂｐｍ、呼吸数は２６回／分であり、午前０時４２分のＡのＳｐＯ２は９０％、心拍数は１０７ｂｐｍ、呼吸数は３３回／分であった。午前０時４６分になると、ＳｐＯ２は一時３３％まで低下し、同時点のＡのバイタルサインはＳｐＯ２が３８％、心拍数が５５ｂｐｍ、呼吸数が３０回／分となった。午前０時４９分、ＡのＳｐＯ２は０％、心拍数は３９ｂｐｍ、呼吸数は５回／分となった。
Ｃは、午前０時５０分、△２医師に電話をかけ、午前０時５５分、△２医師がＡの病室に到着したが、同時点でＡは呼吸停止及び心停止の状態だった。午前１時、Ａに対して、プロポフォールの投与が中止されるとともに、アンビューマスクによる換気や心臓マッサージが開始され、午前１時３２分にはＡのＳｐＯ２は６７％まで上昇したが、Ａは午前１時４０分、急性呼吸不全により死亡した。
そこで、Ａの相続人（妻および子ら）である◇らは、Ａが手術後に急性呼吸不全により死亡したことについて、急性呼吸不全の原因は、Ａが手術後に継続的に鼻出血し、その血液が気道へ垂れ込んだことによる気道閉塞であり、当直医であった△２医師において鼻出血の止血や気管挿管による気道の確保をすべきであったにもかかわらずこれを怠った過失があると主張して、△１に対し、診療契約上の債務不履行または使用者責任による損害賠償請求権に基づき、△２医師に対し、不法行為による損害賠償請求権に基づき支払いを請求した事案である。
（損害賠償請求）
- 請求額：
- 患者遺族合計３９２３万６３６９円
（内訳：葬儀関係費用１５０万円＋逸失利益１１０３万９０７２円＋患者の慰謝料２０００万円＋遺族固有の慰謝料４名合計５００万円＋弁護士費用３５６万６０００円）
（裁判所の認容額）
- 認容額：
- ３９２３万６３６９円（請求額と同額）
（内訳：葬儀関係費用１５０万円＋逸失利益１１０３万９０７２円＋患者の慰謝料２０００万円＋遺族固有の慰謝料４名合計５００万円＋弁護士費用３５６万６０００円）
（裁判所の判断）
手術後の対応につき医師に注意義務違反があったか否か
この点について、裁判所は、Ａは、本件手術後に鼻出血が生じており、プロポフォールによる鎮静の影響による嚥下反射の抑制や呼吸抑制と相まって、血液が気道へ貯留して気道閉塞を生じる可能性があったと指摘しました。そして、手術室からの申し送りや１月８日の夜勤開始時のＣ看護師への引き継ぎによると、△病院内において、Ａに本件手術後に鼻出血が生じ、血液の咽頭への垂れ込み等に注意が必要であること、鎮静中であるため、呼吸状態に注意してモニタリングを行う必要があるとの認識が共有されていたことが認められ、Ｃ看護師は、１月８日午後１０時５４分までには、Ａについて、多量に出血しているため、窒息などの危険因子があること及び多量出血による合併症が生じる可能性があることを認識していたと判示しました。
これに加えて、Ａの経過からすると、同日午後１０時３０分以降、鼻出血の継続による気道閉塞の兆候が出現しており、△２医師が１０分から３０分おきにＣからＡの状態につき連絡を受けていたことからすると、△２医師において、遅くとも１月９日午前０時の時点においてＡの気道閉塞を具体的に予見することが可能であったというべきであると判示しました。
そうであったにもかかわらず、△２医師は看護師に対して、経過観察を指示する以外の措置は取っていなかったのであり、△２医師にはＡの死亡について注意義務違反が認められると判断しました。
また、気管内挿管の適応について、裁判所は、Ａについて、同日午後９時３０分まではＳｐＯ２は１００％であったにもかかわらず、同日午後１０時３０分には鼻出血が認められるとともに、ＳｐＯ２が著明に低下し、その後もＳｐＯ２ が１００％近くにまで戻ることはなく、心拍数や呼吸数が増加していったという経緯に照らすと、Ａは周術期にあったから、バイタルサインが正常値を下回っていたということができず、△２医師においては、周術期におけるバイタルサインの正常値にかかわらず、鼻出血による気道閉塞を予見して、気管挿管を行う必要があったというべきであると判示しました。
以上から、裁判所は、上記（裁判所の認容額）のとおり◇らの請求を認め、その後判決は確定しました。
