広島高等裁判所岡山支部平成３０年７月２６日判決　ウェストロージャパン

（争点）

急速遂娩を実行せず、帝王切開術が遅れた過失がある否か

＊以下、原告（控訴人）を◇_１ないし◇_３、被告（被控訴人）を△_１および△_２と表記する。

（事案）

社会医療法人である△_１の運営する病院（以下「△病院」という。）は、病床数１６２床の総合病院であり、産婦人科の診療実績は、平成２３年、総分娩数７３４、うち帝王切開術件数１５６であった。

◇_３は、妊娠週数４０週を超え、平成２３年〇月〇日、陣痛が始まり、同日午後６時４５分頃、△病院に入院し、分娩監視装置によるモニタリングが開始された。

◇_３の体温は、３８．２℃であった。これは、産科ガイドラインによれば、推奨レベルＢとして、連続モニタリングが求められるものである(ただし、トイレ歩行時など医師が必要と認めた時には一時的に分娩監視装置を外すことは可能である。)。

Ｃ助産師は、夜間当直であったＤ医師に報告し、その指示に基づいて破水していないか検査し、Ｄ医師に、陰性であったことを報告し、その指示に基づいて、抗生剤を投与し、採血をした。なお、子宮口は３ｃｍであった。

同日午後７時１４分頃、ＣＴＧの胎児心拍数が８０ｂｐｍ未満で持続時間が約２０秒ないし１分間の変動一過性徐脈があった。これは、産科ガイドラインによれば、レベル２であり、推奨レベルＣとして、医師に、経過観察、又は、監視の強化、保存的処置の施行及び原因検索が、助産師に、経過観察、又は、連続監視及び医師への報告が求められるものである。

同日午後７時２３分頃、ＣＴＧの胎児心拍数が１００ｂｐｍ未満を表示する遅発一過性徐脈又は変動一過性徐脈と評価できる一過性徐脈(一過性徐脈の最下点が子宮収縮の最強点と異なる時期にある。)があった。これは、産科ガイドラインによれば、少なくともレベル２であり、推奨レベルＣとして、医師に、経過観察、又は、監視の強化、保存的処置の施行及び原因検索が、助産師に、経過観察、又は、連続監視及び医師への報告が求められるものである。

同日午後７時３０分頃、Ｃ助産師は、破水を確認した。

同日午後７時５４分頃から心拍数の減少が始まり、約４分間後に元に戻る高度遷延一過性徐脈があった。これは、産科ガイドラインによれば、レベル４であり、推奨レベルＣとして、医師に、保存的処置の施行、原因検索及び急速遂娩の準備、又は、急速遂娩の実行及び新生児蘇生の準備が、助産師に、継続監視、医師の立会いの要請及び急速遂娩の準備、又は、急速遂娩の実行及び新生児処置の準備が求められるものである。

Ｃ助産師及びＢ助産師は、◇_３の体位を仰臥位から左側臥位に、更に右側臥位にする体位転換を実施し、帝王切開術に備えたルートキープをして、Ｄ医師にコールした。

この間、ＣＴＧの胎児心拍数は、徐脈となっている時間帯を除いて、１６０ｂｐｍ前後で推移した。

同日午後８時１５分頃、Ｄ医師は、Ｃ助産師に対し、様子を見ること、今はまだ術前検査をしなくてよいことを指示した。

同日午後８時３０分頃、Ｃ助産師は、◇_３が便意を訴えたため、分娩監視装置のモニターを外した。なお、子宮口は４ｃｍであった。

同日午後９時１５分頃、Ｃ助産師は、ベッドの上で四つん這いの状態になっている◇_３に対し、分娩監視装置のモニターを装着したが、◇_３が残便感を訴えたため、すぐに取り外した。

同日午後９時２５分頃、Ｃ助産師は、◇_３に対し、分娩監視装置のモニターを装着した。

同日午後９時２８分頃から心拍数の減少が始まり、約３分後に元に戻る高度遷延一過性徐脈があった。これは、産科ガイドラインによれば、レベル４であり、推奨レベルＣとして、医師に、保存的処置の施行、原因検索及び急速遂娩の準備、又は、急速遂娩の実行及び新生児蘇生の準備が、助産師に、連続監視、医師の立会いの要請及び急速遂娩の準備、又は、急速遂娩の実行及び新生児蘇生の準備が求められるものである。

Ｃ助産師は、これが母体心拍か胎児心拍が不明瞭と考えた。

この間、ＣＴＧの胎児心拍数は、徐脈となっている時間帯を除いて、１６０ｂｐｍ前後で推移した。

同日午後９時５０分頃、基線細変動の消失を伴う高度徐脈もあった。これは、産科ガイドラインによれば、推奨レベルＢとして、胎児well-being(健康状態)が障害されているおそれがあると判断するものとされ、推奨レベルＣとして、医師及び助産師に対し、急速遂娩の実行及び新生児蘇生の準備が求められるものである。

Ｃ助産師は、◇_３の体位転換を実施した。

同日午後９時５５分頃、Ｃ助産師及びＢ助産師は、Ｄ医師に報告し、その指示に基づいて、更に、体位転換を実施した。なお、子宮口は６ｃｍであった。

同日午後９時５７分頃、Ｄ医師は、エコー検査を実施した。

同日午後１０時２分頃、Ｄ医師は、帝王切開術を決定した。

同日午後１０時２３分頃、△病院の医師は、帝王切開術を開始した。

同日午後１０時２５分頃、◇_１は出生したが、◇_１には自発呼吸、心拍ともに確認できず、筋緊張もなかった。

その後、◇_１には低酸素性虚血性脳症による脳性麻痺の障害が残った。

そこで、◇らは、△病院の医師（△_２医師を含む）及び助産師には、◇_３に対する分娩監視を適切に行わなかった過失、帝王切開術が遅れた過失、又は、◇_１に対する蘇生措置を適切に行わなかった過失があると主張して、△_１に対して民法７１５条に基づき、△_２医師（△病院の医師）に対し民法７０９条に基づき損害賠償請求を求めた。

原審（平成２９年１月２５日岡山地方裁判所判決）は、分娩監視及び帝王切開術に関する過失等を認めず、△_２医師に蘇生ガイドラインに反して、気管内挿管を実施しなかった蘇生措置に関する過失を認めたものの、本件後遺障害との間に因果関係は認めず、本件後遺障害が残らなかった相当程度の可能性による慰謝料の請求権も、産科医療補償制度による補償金で全て填補されたと判断して◇らの請求をいずれも棄却した。

そこで、これを不服として、◇らは控訴を提起した。

（損害賠償請求）

患者側の請求額：

◇ら合計２億０４９９万３１９０円
（内訳：不明）

原審裁判所の認容額：

０円

（控訴審裁判所の認容額）

控訴審裁判所の認容額：

△_１につき１億３０８５万８９１０円
（内訳：入院雑費１１万２５００円＋付添看護費４５万円＋将来の介護費用６４６７万１３２０円＋装具・器具購入費２１万８７９１円＋家屋改造費７７万３４３９円＋逸失利益３５５５万２８６０円＋出生児の入院慰謝料１４８万円＋出生児の後遺障害慰謝料２２００万円＋父親の近親者慰謝料３００万円＋母親の近親者慰謝料３００万円－損益相殺として産科医療補償制度による補償金１２００万円＋弁護士費用３名合計１１６０万円）
△_２に対する請求は棄却（認容額０円）

（控訴審裁判所の判断）

急速遂娩を実行せず、帝王切開術が遅れた過失がある否か

控訴審裁判所は、医師及び助産師には、診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準を基準として定まる注意義務が要求されるところ(最高裁昭和５７年３月３０日第三小法廷判決)、この医療水準は、当該医療機関の性格、所在地域の医療環境の特性等の諸般の事情を考慮して決せられるものである(最高裁平成７年６月９日民集４９巻６号１４９９頁参照)と判示しました。そして、いわゆる診療ガイドラインがある場合は、これが、一般的に、医学的知見を集約したものであることからすれば、医療水準の認定に当たって、その記載内容の趣旨及び示されている推奨等を勘案し、考慮するのが相当であるとしました。

これを産科ガイドラインについてみるに、胎児心拍数波形のレベルに応じた対応と処置は、推奨レベルＣとされており、また、絶対的なものではなく、対応の決定に際しては、妊婦の背景並びに施設の諸事情を考慮することが求められ、対応と処置の実施内容については、これを参考に、各施設において、具体的なルールを定めることが望ましく、医療機関の裁量権に委ねられるべきであるとされているとしました。

ところが、この対応と処置は、「胎児が健康である場合(基線、基線細変動が正常であり、一過性頻脈があり、一過性徐脈が無いとき)」と「胎児well-beingが障害されているおそれがあると判断する場合(基線細変動の消失を伴った、繰り返す遅発一過性徐脈や高度変動一過性徐脈、または、高度遷延一過性徐脈や高度徐脈が出現するとき)」以外に関して一致した意見をみていなかったところで、これら２つの極端例以外のパターン(中間分類)に関しても、胎児well-being (健康状態)評価と臨床的対応の標準化を早急に確立する必要があって、記載されることになったという歴史的背景があるものであるとしました。

控訴審裁判所は、このような記載内容の趣旨を勘案すれば、産科ガイドラインにおいて、推奨レベルＣは、原則として、「実施すること等が考慮される、考慮の対象となるが、必ずしも実施が勧められるわけではない」と解釈するものであるものの、こと前記胎児心拍数波形のレベルに応じた対応と処置については、常に推奨レベルＣの解釈によるのではなく、背景因子(妊娠週数、母体合併症、胎児の異常、臍帯・胎盤・羊水の異常、分娩進行状況等)、経時的変化及び施設の事情(緊急帝王切開術の準備時間等)によって、当該措置を採ることが、医師及び助産師の義務になるというべきであるとしました。

そこで検討するに、まず、◇_３は、妊娠週数４０週を超え、平成２３年〇月〇日、陣痛が始まり、３８.０度以上の発熱があり、同日午後７時３０分頃、破水もみられていた(ただし、同日午後８時３０分頃でも、子宮口は４ｃｍであった。)としました。

その上で、◇_３には、同日午後７時１４分頃から、変動一過性徐脈等(レベル２)があり、同日午後７時５４分に高度遷延一過性徐脈(レベル４)があったから、同時刻頃には、少なくとも産科ガイドラインのレベル３に応じた対応と処置である、助産師に対する連続監視及び医師への報告や、医師に対する監視の強化、保存的処置の施行及び原因検索に相当する対応と処置が、それぞれ求められたというべきであるとしました。にもかかわらず、△病院の医師(△_２医師を含まない)は、体位転換により、その後ＣＴＧの胎児心拍数が１６０ｂｐｍ前後で推移したことをもって、助産師に経過観察を指示しただけで、原因検索を実施することなく、監視強化を実施することもなかったと指摘し、かえって、△病院の助産師は、その後、約５５分間も、◇_３に分娩監視装置を装着せず、連続監視を怠ったとしました。

控訴審裁判所は、さらに△病院の規模及び設備からすれば、産科ガイドラインの胎児心拍数波形レベルに応じた対応と処置を行うことが困難であるとは認められないと判示しました。

控訴審裁判所は、△病院が、産科ガイドラインと異なる胎児心拍数波形のレベルに応じて行うべき対応と処置のルールを定めていたことを認める証拠もないとしました。

以上のような、背景因子、経時的変化及び施設の事情によれば、産科ガイドラインの胎児心拍数波形のレベルに応じた対応と処置を採ることは、遅くとも同日午後９時２５分頃には、△病院の医師(△_２医師を含まない)及び助産師における具体的注意義務となっていたと認められると判示しました。

控訴審裁判所は、そして、同日午後９時２８分に約３分間の高度遷延一過性徐脈があったことからすれば、△_１が主張するように、帝王切開術が経膣分娩と比べて母体の合併症が多いことを考慮しても、もはや、△病院の医師(△_２医師を含まない)及び助産師において、産科ガイドラインのレベル４に応じた対応と処置のうち侵襲度の高い急速遂娩を実行する法的な注意義務があったと認められるとしました。

ところが、△病院の助産師は、高度遷延一過性徐脈が母体心拍か胎児心拍か不明瞭であったものを、母体心拍と考え、医師の立会いの要請さえも実施せず、△病院の医師(△_２医師を含まない)も、急速遂娩を実行しなかったとしました。

控訴審裁判所は、したがって、△病院の医師(△_２医師を含まない)及び助産師には、帝王切開術が遅れた過失が認められると判断しました。そして、これによって、◇_１に本件後遺障害が残ったと認め、△_１に不法行為責任があると判断しました。

控訴審裁判所は、なお、△_２医師は、◇_３の分娩の経過の監視及び助産師の報告等に基づく判断に関わっておらず、そのことに責任を負うべき事情も認められないから、以上の過失は認められないと判断しました。また、△_２医師を含む△病院の医師が行った蘇生措置における過失の有無について判断するまでもなく、本件後遺障害との間には因果関係が認められないし、相当程度の可能性も認められないから、△_２医師に不法行為責任があるとはいえないと判断しました。

以上から、控訴審裁判所は、上記（控訴審裁判所の認容額）の範囲で◇らの請求を認めました。