名古屋高等裁判所令和６年９月５日判決　判例タイムズ１５４１号　１６１頁

（争点）

ビタミンＢ１を投与しなかったことにつき、病院に過失があったか否か

＊以下、原告を◇_１および◇_２、被告を△と表記する。

（事案）

◇_１（昭和２６年生まれの男性。５８歳までは地方公務員）は、地方独立行政法人である△の経営する病院（以下「△病院」という。）で直腸切除の手術を受け、その後、摂食障害により△病院に幽門狭窄症と診断されて入院し、平成２７年８月３１日に退院した後も△病院に通院していたところ、同年９月１６日の△病院脳神経外科の受診時、食事は摂れている旨述べ、同月２８日の△病院の外科・消化器外科の受診時、食事は少しずつ時間をかけて摂っている旨述べたが、同年１０月２６日の△病院外科・消化器外科の受診時には、食事はセーブしている旨を述べるようになっていた。

そして、◇_１は、同年１０月３０日、２、３日前から吐き戻しを繰り返し、飲食がほとんどできなくなったなどとして△病院を受診したところ、幽門狭窄による経口摂取不良の疑いがあるとして、その精査のために△病院消化器外科に入院した（以下「本件入院」という。）。

なお、△病院は、△県△地域の基幹病院であり、高度・先進医療、急性期医療及び政策医療等の県民が必要とする医療を提供するものとされている。また△病院には、栄養サポートチーム（ＮＳＴ）が存在し、ＮＳＴ専門療法士認定試験の合格者が所属していた。

△病院が本件入院時までに把握していた◇_１の体重は、平成２７年４月１５日に６２．３kg、同年６月２２日に５９．０kg、同年８月２５日に５５．４kgと一貫して減少傾向にあった。

△病院は栄養状態の評価方法としてＳＧＡ（主観的包括的評価）を採用しており、平成２３年にＳＧＡ運用マニュアル（以下「本件マニュアル」という。）を作成しているところ、本件マニュアルにおいては、栄養状態評価として、ディティールスクリーニングを行い、最近６か月及び最近２週間の体重の変化、食物摂取量の変化や消化器症状があるか、機能性（ＡＤＬ）、褥瘡がみられるかといった身体状況を総合考慮して栄養状態を評価するが、最近６か月で５％から１０％の体重減少は中等度、同１０％以上は重大な栄養障害である可能性があり、過去２週間で減少率２％は高度な急性栄養障害として、これだけでＣ（中等度）、Ｄ（重度）と判断してよいと明記されていた。また、体重の変化を問診しても、普段の体重が正確にわからないこともあるが、その場合でも体重が減少しているかについてだけは必ず記載し、増加、減少、変化なしのいずれであるかについて必ずチェックすることとされていた。しかし、△病院においては、実際にはまずラフスクリーニングが行われ、明らかに栄養不良がないとされた場合には上記ディティールスクリーニングは必ずしも常に忠実には行われておらず、体重を△病院で測定したり、患者から聞き取るにとどめたり、又は聞き取りさえも行わなかったりすることがあったが、明らかに栄養不良がない場合がどのような場合であるかについては明らかとされていなかった。

◇_１は、本件入院時の栄養スクリーニングにおいて「明らかに栄養不良なし」と判断され、本件入院中の栄養管理計画としては、絶食とした上で、静脈栄養での輸液管理を実施することとなった。

◇_１は、同年１１月４日以降、ふらつきや見当識障害が見られるようになり、同月６日、△病院神経内科において、ウェルニッケ脳症と診断された。

◇_１は、平成３０年１１月２８日、△病院において認知機能を含む全身状態の評価を受け、その結果、ウェルニッケ脳症とこれによるコルサコフ症候群、中等度からやや高度の認知機能低下があり、改善は困難で症状は進行していくと考える必要があると診断された。

◇_１は平成２７年１１月４日にウェルニッケ脳症を発症する前は、寝たきりの実母の介護の一部を担当するとともに実母の財産を管理し、重度の知的障害のある実妹の後見人を務め、約３００坪の田畑を自ら耕作したり第三者に耕作を有償で依頼していた。しかし、◇_１の能力（認知機能、身体能力等）は、ウェルニッケ脳症の発症により激変し、平成２８年６月２２日及び平成３０年３月１５日において、次のとおりだった。

（ア）

適切な食事摂取は、援助があればできる。

（イ）

身辺の清潔保持は、できない。

（ウ）

金銭管理と買い物は、できない。

（エ）

通院と服薬は、できない。

（オ）

他人との意思伝達・対人関係は、できない。

（カ）

身辺の安全保持・危機対応は、できない。

（キ）

社会的手続きや公共施設の利用は、できない。

（ク）

趣味・ 娯楽への関心、社会的文化活動への参加は、できない

（ケ）

日常生活能力の程度は、精神障害を認め、日常生活に著しい制限を受けており、常時援助を必要とする。

（コ）

認知機能低下により、日常生活はほぼ全てにおいて介助又は見守りを要する。

また、◇_１は、ウェルニッケ脳症発症後、健忘、無関心な状態、最近の記憶の消失等の記憶障害があり、ＩＱは４４まで低下し、精神年齢は７歳０か月とされ、見当識、注意、計算、近時記憶、語の想起力、意味記憶、言語流暢性、視空間認知、実行機能が全般に低下しており、精神障害１級、要介護５の状態にある。◇_１には、情動及び行動の障害として爆発性がみられ、不眠や易怒性、認知機能障害が残存し、周囲への迷惑行為もみられた。さらに、◇_１は、起立で歩行に障害があり、車椅子を使用している。

そこで、◇_１及び◇_２（◇_１の妻で成年後見人）が、△病院において、◇_１の入院時に行わなければならなかった栄養評価をせず、ビタミンＢ１を投与することなしに、栄養輸液製剤の点滴を行ったため、◇_１はウェルニッケ脳症を発症して、後遺障害が残存したなどと主張して、△に対し、不法行為又は診療契約上の債務不履行に基づき、損害賠償請求をした。

原審（名古屋地裁令和６年１月２６日判決）は、栄養評価の絶対的な指標は存在しないことが指摘されているなどとして、本件入院時に体重測定を行わずに栄養評価を行わなかったことが医療水準を逸脱しているものであるとはいえないし、仮に体重測定を行ったとしても、◇_１にウェルニッケ脳症が発症することを回避しえたとはいえないとして請求を棄却したため、これを不服として、◇らが控訴した。

（損害賠償請求）

請求額：

（◇２名合計１億１５８８万２６１５円）
（内訳：◇_１につき1億１２５８万２６１５円、◇_２につき３３０万円。詳細内訳は不明）

（一審裁判所の認容額）

認容額：

０円

（控訴審裁判所の認容額）

認容額：

９５７０万６８３８円
（内訳：◇_１につき９３７２万６８３８円、◇_２につき１９８万円。詳細内訳は不明）

（控訴審裁判所の判断）

ビタミンＢ１を投与しなかったことにつき、病院に過失があったか否か

この点について、控訴審裁判所は、まず、ビタミンＢ１は１８日から２０日で枯渇し、これが枯渇すると死亡や重篤な後遺障害をもたらすウェルニッケ脳症が発症するところ、ビタミンＢ１の欠乏は、消化管からの吸収に問題があることや摂食障害があること等を原因として起きること、栄養療法を実施する際にはビタミンＢ１欠乏に注意すべきであることは、本件入院時である平成２７年当時において広く知られていたと判示しました。そして、△病院では、「明らかに栄養不良がない」という場合がどのような場合であるのかについては明示されていなかったのであるから、少なくとも、ディティールスクリーニングの項目のいずれかに該当することがうかがわれる場合には、「明らかに栄養不良がない」と判断することは許されないと判示しました。

そして、◇_１は、本件マニュアルのディティールスクリーニングの各項目のうち、（１）食物摂取量の変化がある、（２）消化器症状に問題があることがうかがわれるという２つの項目に該当することが一見して明らかであったとしました。さらに、◇_１は同月(幽門狭窄での入院時)までの長期にわたる著しい体重減少を背景に、嘔吐を主訴として、来院したことを△病院は把握していたのであるから、「明らかに栄養不良がない」場合に当たるということは到底できない状態であったとしました。

控訴審裁判所は、ＳＧＡを含む一般に妥当性が承認されている複数の栄養状態評価の方法においては体重変化が最も重要な指標であるとされており、かつ、△病院は自ら、ＳＧＡを採用しているのであるから、△病院は、自ら規定した本件マニュアルに従い、◇_１の体重測定を行い、最近６か月及び最近２週間の体重の変化を把握すべきであったと指摘しました。

そして、栄養障害が存在するときには、特に、体内貯蔵量の少ないビタミンＢ１等の水溶性ビタミンの欠乏症が起こりやすく、ビタミンＢ１は１８日から２０日間で枯渇するものであり、ビタミンＢ１が欠乏すると、死亡又は重大な後遺障害を遺す蓋然性の高いウェルニッケ脳症を発症することは、いずれも本件入院時において広く知られていたとしました。控訴審裁判所は、一方で、平成２７年当時、ビタミン欠乏のおそれのない患者に対して、無条件にビタミン剤を投与することは消極的とされていたとしました。そうすると、△病院が、摂食不良を訴える◇_１の入院時に体重測定をせず、体重変化を把握しないまま、「明らかに栄養不良がない」との栄養評価をすれば、ビタミンＢ１を投与しないで、ブドウ糖を投与することとなり、ビタミンＢ１が欠乏し、◇_１がウェルニッケ脳症を発生することは、◇_１の既往、経過及び状態を把握していた△病院において予見することが十分に可能であったと判示しました。◇_２が本件入院時に来院したときに、△病院の外来看護師に対して、◇_１の摂食状況は２週間前から極端に悪化していることを伝えていたことからすれば、なおさらであるとしました。

控訴審裁判所は、また、◇_１は、△病院に着くまでは自ら歩いており、病院到着後も立位を保持して検査を受けることが可能であったのであるから、△病院が、◇_１の体重を測定することは容易だったし、この当時も、ビタミンＢ１があらかじめ添加された栄養輸液製剤は広く普及しており、△病院においてビタミンＢ１を投与することも容易だったのであるから、結果回避可能性も認められるとしました。

控訴審裁判所は、したがって、△病院が、◇_１について、「明らかに栄養不良がない」との栄養評価をして、体重測定を行うことなく、重大な栄養障害が生じている可能性が高いことを把握しなかったことは、当時の医療水準を逸脱するものであったといわざるを得ず、△には、不法行為法上の過失があったと認められるとしました。

控訴審裁判所は、△病院が、医療水準に適する栄養評価をしていれば、◇_１に対し、本件入院当初からビタミンＢ１の投与を開始していたと考えられるとしました。ウェルニッケ脳症は、ビタミンＢ１の欠乏により発症するものであり、コルサコフ症候群はウェルニッケ脳症の慢性期に発症するものであるから、△病院が◇_１に本件入院当時からビタミンＢ１を投与していれば、◇_１はウェルニッケ脳症及びコルサコフ症候群を発症しなかったであろう高度の蓋然性が認められると判示しました。

以上から、控訴審裁判所は、上記（控訴審裁判所の認容額）の範囲で◇らの請求を認め、その後上告されましたが、上告受理申し立ては不受理となりました。